疑难病例讨论.doc

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1、易保利：患者黄国形，男,55岁，因膜痛半天”入院。查体T32℃。p14次分，R20次份，BP123/83mmHg，肺脏：呼吸平顺，呼吸运动度两侧均等，语颤两侧均等，无胸膜岸察感，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干温性哪音。心脏：心前区无隆起或凹陷，心失棒动干左侧第5左锁骨中线内0.5cm，心尖区未触及震，叩诊心界不大，心率114次份分，心律齐，各瓣膜听诊区木闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃型及蠕动波，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛，肝一颈静脉回流征阴性。肝脾助下未触及，全腹末扪及包块，右肝区叩痛，肝浊音界消失，移动性浊音阴性。肠鸣

2、鸟音正常,3~5次份，未闻及腹部血管杂音。辅助检查：随机血糖:6.5mmou(20180630心肌标志物检测<0.01ng/mI、<50pg/mL2018.06-30)凝血五项PTT13.70sec、PT-INR097、APTT320se，(2018:0630无机元素(钾钠氯钙)K3.79mmolL、NA139.90mmoL、cL103.10mmoM/L，(20180630葡萄糖定肾功能心肌调，淀粉测定AST1800UL、UREA8.00mmol、CREA6600umoL/LGLU720mmoL↑，(2018-06-30)全血细胞计数wBC.12

3、1210~9几L↑、Neu%92.60%↑、Lym%320%↓、HGB162000gL↑。B超诊断意见：肝实回声相增粗、增强，请结合临床。前列腺局灶性钙化，腹腔积液。入院后急查腹部立位片提示消化道穿孔，术前予禁食、插胃管、胃肠减压、营养支持及预防感染性休克治疗。术前诊断:1消化道穿孔:2急性弥漫性腹膜炎。于2018年06月30日19时50分送手术室行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术，肠粘连松解术，腹腔置管引流术。覃艳莹：根据病史，体征及辅助检查，诊断:1消化道穿孔:2急性弥漫性腹膜炎。患者病情危及，可危及生命。消化道穿孔后临床表现为腹痛、腹胀，发

4、生弥漫性腹膜炎后可有休克表现。诊断明确后应立即进行手术治疗。术前积极予禁食、插胃管、胃肠减压、营养支持及预防感染性休克治疗，降低麻醉及手术中风险。胡本凤：根据病史，体征及辅助检查，诊断:1消化道穿孔:2急性弥漫性腹膜炎明确。患者病情危及，可危及生命。患者病情可随时出现感染性休克，应给予扩容，预防休克治疗，抗感染治疗。在病原菌未明确前，可根据原发病灶，临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力，有效，抗菌谱广的抗菌剂进行治疗。在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染，宜联合用药。在有效抗

5、菌药物治疗下，可考虑短期应用肾上腺皮质激素。应及时行手术处理原发感染灶和迁徙性病灶。重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。陈雅婷：根据病史，体征及辅助检查，诊断:1消化道穿孔:2急性弥漫性腹膜炎明确。患者病情危及，可危及生命。患者病情可随时出现感染性休克，应给予扩容，预防休克治疗。(一)扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括胶体和晶体。胶体液有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液。(二)纠正酸中

6、毒，根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止IC的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠。周凌彬：根据病史，体征及辅助检查，诊断:1消化道穿孔:2急性弥漫性腹膜炎明确。抗感染性休克治疗可适当使用血管活性药物。1、扩血管药物必须在充分扩容的基础上使用。B受体兴奋剂：典型代表为异丙肾上腺素，具强力β1和2受体兴奋作用，有加强心缩和加快心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用在增强心缩的同时，显著增加心肌耗氧量和心室的应激性，易引起心律失

7、常。有冠心病者忌用。多巴胺：具有兴奋a、B和多巴胺受体等作用，视剂量大小而异：当剂量为每分钟2~5gkg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多；剂量为6~15pgkg时，主要兴奋B受体，使心缩增强、心输出量增多而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对p2受体的作用较弱：当剂量>每20gkg时，则主要起a受体兴奋作用，也可使肾血管收缩。满斯文：缩血管药物仅提高血液灌注压，而血管管径却缩小，影响组织的灌注量，此此输液中加入缩血管药后限制了滴速和滴入量，并使CVP假易用地上升，故从体克的病理生理而言，缩血管药物的应用似弊

8、多利少，应严重掌握指征，在下列情况下可考虑应用：血压骤降，血容量一时未能补足，可短时期应用小剂量以提高血压、加强心缩保证心脑血供：与a受