院感重点科室督查表.doc

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1、.五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）督查项目督查内容及方法赋分标准得分一、手术室1.建立健全医院感染防控制度并落实；明确工作人员岗位职责，操作规程及应急预案，并遵照执行。2.进入手术室人员应更换手术专用衣裤、口罩、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。遵守洁污通道分开的原则。3.接台手术之间应手术保洁，并空气自净30分钟后再使用。4.每日手术开始前和结束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。5.每周检查并清洁回风口

2、过滤网。6.医务人员严格执行外科手消毒要求。7.严格落实一次性医疗用品管理制度，一人一用一废弃，不得重复使用，用后按医疗废物处置。8.加强对腔镜器械清洗、消毒、灭菌的管理。9.掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。掌握标准预防原则及利器伤的应急处理。10．有麻醉机、配套设施等的使用方法、消毒处理措施及具体流程。①有制度，未落实，1处扣1分。②工作人员着装不规范，出入时违规穿着，1人1次扣1分。发现洁污通道违规使用，1次扣1分。③接台手术时手术间自净未达半小时以上，扣3分。④术前术后未对手术间按要求清洁消毒，每间扣5分。⑤未每周清洁过滤网，每个扣

3、2分。⑥外科手消毒不规范，时间不足，每1人扣1分。⑦发现一次性诊疗用品重复使用，每件扣2分。⑧硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一步骤不符合扣5分。⑨根据患者病情，采取不同的隔离防护措施，不符合扣2分。⑩麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求每件次扣1分。⑪查阅快速灭菌器化学监测。不符合扣5分。⑫提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。..11．采用快速灭菌也应进行化学监测。12.医院感染基础知识。二、供应室1.严格落实各项制度及规程。2.每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、水池。各室保洁用具分别管理、使用。3.清洗酶、润滑油、

4、洗手液、手消液、酒精、除锈液、消毒剂均在有效期内使用。4.防护用品齐备，定期清洗消毒。5.污染物品密闭回收。6.严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。7.无菌物品储存及发放符合要求。发放一次性用品账目清晰，便于核对。8、多部门协作落实植入物及外来器械管理符合规范及制度的要求。9、每月随机抽查5个待灭菌包，来查看清洗质量，有记录。有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。10.按清洗消毒及灭菌效果监测标准落实化学监测、生物监测。11.质量控制过程记录应具有可追溯性，建立持续改进制度及措施，

5、发现问题及时处理。12.提问医院感染基础知识。①有制度但违反操作规程，1项扣3分。②对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣0.5分；保洁用具管理1处不到位扣1分。③对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣0.5分。④正确适时穿戴防护用品，1人次未穿戴扣1分。⑤发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分。⑥未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、干燥、保养、包装、灭菌流程，一项不符合扣5分。⑦无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。⑧植入物及外来器械交接、清洗、消毒、灭菌及提前放行均符合规范要求，1项

6、不符合扣5分。⑨放大镜下查看待灭菌包中的任意一件器械有污渍，扣0.5分。⑩随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生物监测缺少1次扣5分。⑪日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整改扣5分。⑫提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。1.血液透析卫生级卫生行政部门核准的诊疗科目，并按要求设置。①查看核准文件（诊疗科目相符、批复与实际机位），不符合扣10分。..三、血透室2.医护人员依法执业，取得培训上岗证，分区布局、设施设备符合规定；3.手卫生设施合格（治疗区均为未手触式水龙头，干手纸盒内有干手纸，免洗速干手消毒剂

7、有启用时间标识并在有效期内使用），严格落实手卫生指征；4.防护设施齐全。正确穿戴个人防护用品。5.乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋体病毒感染的患者分别在各自区域透析，各透析区护士相对固定。6.血透室分区管理制度、中心静脉置管感染预防与控制制度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、透析机消毒保养制度、反渗水、透析液监控管理制度、医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使用物品管理制度等重点环节管理制度；有医院感染紧急情况及紧急意外情况与并发症的应急预案，并能定期演练。7.建立透析设备档案，加强日常维护并有记录。血透机符合国标要求，每一台透

8、析机均有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信息、维修记录，需有定期校验记录。8.水处理设备符合国标要求，设备档案有记录。①医护人员资质不全，未取得培训上岗证，每1人