护理文件书写规范及管理制度

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1、病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。1、由病区护士长负责管理：护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排

2、列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。22护理文件书写规范一、基本要求：1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料

3、的综合，是病历的组成部分。包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。一页中应使用同一种颜色的笔书写。4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、书写时应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体

4、征、疾病名称等可使用外文。6、体温单、医嘱单、护理记录（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。227、护理记录应当按照规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士审阅、修改并签全名。修改时原则上不能修改内容、只能改错字。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，在错字上划双横线，字改在侧面或上面，签全名。如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处，以不跨入装订线为准，且保持原记录清楚、可辩。8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辩。9、因抢救急危

5、重症患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内，据实及时补记，并加以注明。二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它情况。住院期间体温单排列在病历最前面。1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、住院天数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、小便、大便次数、总出入量、体重、药物过敏、其它、页码等。2、体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。3、楣栏：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写⑴姓名。⑵科别。⑶床号：如3病室21床应写成3—21。⑷住院号。224、日期栏

6、：用蓝黑墨水、碳素黑水笔填写，每页第一日应填写年、月、日，中间以横线隔开（如2004—8—28），其余6天只填写日，如在6天中遇到新的月份应填月、日（如9—1）遇到新的年度填写年、月、日（如2005—1—1）。5、住院天数栏：用红墨水笔填写，阿拉伯数字记录，自住院日起依次连续写至出院日。6、术后天数栏：术后次日为术后第一日，用红墨水笔依次填写至第14天止，如在14天内有2次手术，在2次手术后第一天写成1（2），括号内的“2”表示第二次手术，“1”表示术后第1天，依次填写至第14天如14（2）。7、体温、脉搏、呼吸的绘制（1）体温：每格为0.1℃，用蓝笔绘画。①口腔温度

7、用蓝点“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。②绘制叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当于一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。③高热降温体温记录的绘制，体温超过39℃，要做降温处理，降温措施实施后，半小时再测体温，测温结果以红圈“○”表示，画在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温符号外画红圈表示，病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”22（verified,核实）。并将所测得体温记于护理记录单上