医疗保险相关政策和管理规定

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1、医疗保险相关政策及管理规定（2019年3月整理）一、基本医疗保险类型（一）我院目前执行的医保类型主要有：省职工医保、市职工医保、市居民医保、异地职工医保、新农合医保、省生育医保、市生育医保、工伤医疗保险；其中新农合医保分为新农合实时和新农合按病种付费；其中市居民医保、异地职工医保中14周岁以下的儿童白血病实行按病种付费政策。（二）目前已执行城乡医保整合的地区目前已执行城乡医保整合的地区有合肥及所辖县区、六安及所辖县区、滁州及所辖县区、蚌埠及所辖县区，其中合肥及所辖县区职工医保政策不变，合并后的城乡居民医保参照合肥市市本级

2、居民医保政策执行（按病种付费政策继续执行），城乡居民医保门槛费调整为2000元（合肥市本级居民医保门槛费1000元）。六安、滁州及蚌埠的职工及城乡居民医保在我院均登记异地职工医保，必须先办理备案才可登记医保进行实时结报（办理转诊手续报销比例有所提高），这些地区除小儿白血病执行按病种付费外，其他均暂不执行按病种付费政策。二、基本医疗保险相关报销政策各种医疗保险住院门槛费、报销比例、封顶线一览表（2019年印制）医疗保险类型门槛费（单位：元）报销比例（医保范围内）年度最高支付限额省直职工年度首次600，第二次300，三次及以

3、上0。在职：90%退休：95%30万合肥市职工每年度首次600，以后每次300。在职：90%退休：95%30万合肥市城乡居民市本级普通居民：1000在校学生及18周岁以下居民：500肥东、肥西、庐江、长丰、巢湖：200075%30万异地职工以参保地政策为准----新农合300075%≥25万5备注：新农合参合患者当年住院（含省外）及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于25万元，具体封顶线标准由各地自定。三、医疗保险基金支付与不予支付的范围全省基本医保药品目录和医疗服务目录已于2019年1月1日起

4、统一。2018年11月1日起，17种抗癌药及36种国家谈判药品已纳入医保目录范围，按乙类限制性用药管理。（一）医疗保险基金支付范围指相应医疗保险规定可支付的药品、诊疗项目、诊疗设施的范围，为临床诊疗必需，费用适宜，安全有效的，由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。（二）医疗保险基金不予支付的范围非临床诊疗必需，属于特需医疗服务的药品、诊疗项目：1.特殊药品：营养滋补、入药的动物及动物脏器、中药材炮制的酒制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品等。2.服务设施：空调费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等。3.服务项目类：挂号

5、费、院外会诊费、病历工本费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等。4.非疾病治疗项目类：美容、非功能性整容、矫形手术、健康体检、保健性的诊疗项目、医疗鉴定等。5.诊疗设备：PET、电子束CT、眼科准分子激光、义齿、义眼、义肢、助听器、按摩、检查和治疗器械。6.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植等。7.未经物价部门审批收费的诊疗项目医保不予支付。8.其他：犯罪、斗殴、酗酒、自残、交通事故、医疗事故、各种不育（孕）症、性功

6、能障碍、因公（工）负伤等（此类病人只能以自费办理入院手续）。对于各种外伤、意外伤害的新农合病人按自费收住，告知病人按规定回当地报销。四、医保基金拒付的原因（一）政策规定不予支付的：如斗殴、酗酒、自残、交通事故、整形美容等。（二）降低入院标准5：住院仅是检查、化验、开具某种药品；门诊享受特殊病又住院等。（三）用药违规：1.限制性用药：对没有相应适应症的参保者使用该限制性用药。2.超范围用药:住院治疗与诊断无关的药物。3.出院带药超量：出院带药应在临时医嘱和出院小结中有记录，与出院诊断无关的药品、限住院或急诊抢救时使用的药品

7、不得带出院。出院带药原则上不超过7天量,慢性病原则上不超过半个月量。（四）目录外用药串换目录内。（五）分解住院人次：一次住院治疗，人为地分成二次或多次。（六）病史不全：用药无记录，检查化验没有报告单，重复检查、出院多记账。（七）出院后间隔未满14天，重新入院（非急诊）。（八）外科入院后无正当理由未经手术治疗出院。（九）新农合意外伤害的病人进行即时结报。（十）符合新农合按病种付费诊疗路径未走按病种付费医保报销。（十一）违反物价收费标准。五、贫困人口相关规定（一）保障政策：“351”工程建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险

8、、医疗救助等综合补偿后，贫困人口在省内县域、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万、0.5万、1.0万元。在我院治疗，年度内个人自付累计超过1.0万元以上的合规费用由政府兜底保障；肥东、肥西、长丰、庐江及居巢区贫困人口必须在当地办理转诊方可享受政策。（二）服务方式：先诊疗后付费建档立卡贫困人口享受