特殊儿童学习调查问卷

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1、儿童学习、生活和情绪问题、困难问卷调查表儿童姓名：性别：年龄：家长姓名：联系方式：请家长对在下面所列问题进行选项回答：1、您孩子是否好动不安，注意力不集中？　　　　　没有曾经有一直都有2、您孩子喜欢长时间看电视，却不喜欢看书吗？　　　没有曾经有一直都有3、您孩子经常把偏旁部首写反吗？　　　　　　没有曾经有一直都有4、您孩子是否经常忘记作业，记忆力差？　　　　　没有曾经有一直都有5、您孩子是否有耳旁风现象？　　　　　　　没有曾经有　一直都有6、您孩子有不懂得与人沟通的现象吗？　　　　　没有曾经有一直都有7、您孩子是不是对巨大响声无所谓？　　　　　　没有曾经有一直都有8、您孩子是否看似聪明，却

2、胆小不敢表现？　　　　没有曾经有一直都有9、您孩子是否毫无原因惧怕某些学科，心理障碍多？　　　没有曾经有一直都有10、您孩子是否喜欢咬指甲或无法戒除奶嘴？　　　　没有曾经有一直都有11、您孩子是否写字无法在框内，笔画经常颠倒？　　　没有曾经有一直都有12、您孩子是否发音不佳，语言发展缓慢？　　　　没有曾经有一直都有13、您孩子是否坐立不安，姿态不良，无法安静？　　　没有曾经有一直都有14、您孩子喜欢爬高，却不敢走平衡木吗？　　　　　没有曾经有一直都有15、您孩子爱旋转游戏，很久而不会晕眩吗？　　　　没有曾经有一直都有16、您孩子是否容易跌倒或撞墙？　　　　　　没有曾经有一直都有17、您孩子

3、是否笨手笨脚，容易受拙，缺乏自信？　　　没有曾经有一直都有18、您孩子是否固执，脾气暴躁，喜欢强词夺理？　　　没有曾经有一直都有19、您孩子是否粘人，爱哭，性情孤僻？　　　　　没有曾经有一直都有20、您孩子是否挑食，偏食，厌食，饮餐习惯不佳？　　　没有曾经有一直都有21、您孩子是否怕别人碰触身体，容易吵架？　　　　没有曾经有一直都有22、您孩子看书漏字漏行吗？　　　　　　　没有曾经有一直都有23、您孩子是否听着容易记住，看着却容易忘记？　　　没有曾经有一直都有24、您孩子是否有语言不清晰，组合句子或编排故事困难？　没有曾经有一直都有25、您孩子是否走路、跑、跳经常容易碰东西？　　　　没有曾

4、经有一直都有26、您孩子是否上课小动作多，左顾右盼？　　　　　没有曾经有一直都有27、您孩子是否高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看？　　　没有曾经有一直都有28、您孩子是否怕黑，到暗处要有人陪？　　　　　没有曾经有一直都有29、您孩子是否要开灯才能睡觉？　　　　　　　　　　　　　没有曾经有一直都有30、您孩子是否不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸，　　洗头或理发为痛苦的事？没有曾经有一直都有31、您孩子是否爱谈天或做无接触的交往，　　但不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触？没有曾经有一直都有32、您孩子是否对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而不能容忍？没有曾经有一直都有33、您孩子是否入学后对拿笔写字

5、，剪贴、作业，着色等做得很慢？　　　　　　　　　　　　没有曾经有一直都有34、做手工，作家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。没有曾经有一直都有35、外出或远行时常大不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。　　　　　　　　　　　　没有曾经有一直都有36、拼图总比别人差，对模型或图样的异同辨别常有困难。没有曾经有一直都有37、不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗，打滚或参加室内打斗游戏活动。　　　　　　　　　　　没有曾经有一直都有38、旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。　　　　　　　　　　　　没有曾经有一直都有