特殊体质调查问卷.doc

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1、小学生特殊体质调查问卷亲爱的家长朋友：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。附：山下湖镇小学生特殊体质调查表 大庆市萨中第二小学回执 学校：贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔

2、细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。需要学校予以保密的信息有：。 家长签名：时间：年月日小学生特殊体质调查问卷学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病 血液病 软骨病 哮喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫痫 肝炎 肾脏病 疝气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其它 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校

3、将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话小灵通父亲     母亲     亲朋好友1     注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。