安徽省三级综合医院评审标准细则

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1、.安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）《安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。一、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划

2、的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。..由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求表3第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥1

3、0%1O0%≥60%≥l0%第七章日常统计学评价为医学申报书中填写项目。..第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审方法1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1．15。（2）开放床位与病房护士之比1∶0．4。（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫

4、生技术人员之比和病房护士之比。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称＞90%。2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。1、临床科室主任或每单独成立病区的临床科室主任应具有正高职称＞90%。2、3、4、现场核查相关统计指标。5、开放床位大于执业登记床位20%时，应向上级卫生主管部门申请登记。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。综合分析医院功能、任务和定位是否符合卫生区域规划，医院规模、管理、人才、技术、服务

5、、设备等是否达到卫生行政部门设置标准。1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备，特别是已建立了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、住院疑难疾病患者诊疗管理体系。2、急诊科独立设置，科主任及临床医师应固定执业，具有急危重症

6、诊疗的水平、设备及管理流程。..医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。3、统计重症医学床位数占医院总床位比例。4、医学影像（至少包括CT、B超等）与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，医院有完善的重症收治标准，符合重症收治标准的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治

7、标准的患者≥90%。现场统计符合重症医学床位总数及符合重症收治标准的患者比例二项指标。1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期