颅脑损伤讲义(何贵山)

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1、颅脑损伤讲义中心医院神经外科何贵山颅脑损伤第一部分：头皮血肿第二部分：头皮裂伤第三部分：颅骨骨折第四部分：脑的损伤第五部分：颅内血肿第六部分:重型颅脑损伤的治疗颅脑损伤的常见原因1、交通事故2、各种锐器、钝器对头部的伤害3、坠落伤4、火器伤、爆炸、工矿事故等颅脑损伤的分型1、头皮损伤2、颅骨损伤3、脑损伤头皮结构血肿分型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿皮下血肿特点体积小，易吸收周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折需要CT或头颅X光片鉴别帽状腱膜下血肿特点帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整

2、个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。帽状腱膜下血肿骨膜下血肿特点多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。头皮血肿的治疗一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过1～2周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。头皮裂伤头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深

3、度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。头皮裂伤处理原则急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。头皮撕脱伤多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。部分撕脱伤肉芽组织长出头皮扩张术植皮术后颅骨骨折颅骨受暴力作用所致

4、颅骨结构改变。颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性线形骨折颅盖部发生最高。X线及CT均可诊断。不需特殊处理。通过脑膜血管和静脉窦的骨折可导致硬膜外血肿。通过气窦的骨折可导致颅内积气。线形骨折颅底骨折颅前窝颅中窝颅后窝颅底骨折线分布颅前窝骨折特点鼻孔流血，眼睑或球结膜下淤血，眶周广泛淤

5、血引起熊猫眼征。脑膜破裂时则脑脊液经额窦或筛窦由前鼻孔流出，也可致颅内积气。颅中窝骨折特点蝶骨受累，脑膜也破裂时，可有脑脊液鼻漏或颅内积气；额骨岩部受累则有脑脊液耳漏；不同部位的骨折可累及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经，出现相应症状。如使颈内动脉在海绵窦段破裂，则可因动静脉瘘形成而出现搏动性突眼；颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。颅后窝骨折可出现枕骨乳突部皮下淤血、枕下部肿胀或皮下淤血。个别者可出现第Ⅷ~Ⅻ颅神经症状。颅底骨折的处理不需特别治疗。合并脑脊液漏的，头高位，不做腰穿，抗菌素预防感染。脑脊液漏

6、1-2周可自愈。1月以上不自愈者，可行硬脑膜修补术。颅骨凹陷骨折颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。临床表现和影响视其部位范围与深度不同，各不相同。有些凹陷骨折可以触知。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。凹陷骨折的发生机制凹陷骨折手术适应征1、合并脑损伤者。2、大面积骨折片陷入颅腔。3、深度超过1cm的。4、静脉窦处的谨慎手术。5、开放性骨折碎骨片全部清除，易导致感染。凹陷骨折手术简介脑损伤开放性脑损伤闭合性脑损伤开放性脑损伤的定义由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏。刀刺致开放性脑损伤闭合性脑损伤定

7、义由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。闭合性脑损伤机制1、接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤；2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。接触部位骨折挫伤对冲伤的概念通常将受力侧称为冲击伤，对侧称为对冲伤。不同部

8、位和方式的头部外伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。闭合性脑损伤的损伤方式1．直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤