美沙酮维持治疗门诊基本情况调查表

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1、《美沙酮社区维持治疗工作的长效机制研究》美沙酮社区维持治疗门诊基本情况调查表（“美沙酮社区维持治疗门诊”以下简称“门诊”）门诊所在地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）区（市、县、旗）门诊名称：隶屈单位名称：（盖章）门诊负责人：联系电话：填表人：填表日期：年月H—、基本情况1该门诊隶属单位是：①综合医院②疾病预防控制中心③社区卫生服务机构④各类戒毒机构（包括药物依赖治疗机构）⑤精神卫牛专科机构⑥其它请注明2门诊批准时间：年月H3门诊正式开业时间：年月口4本门诊人部分服药者来自于：①2公里以内②2・5公里③超过5公里④不清楚5门诊用房来自：①租赁②隶属单位的房屋③其他6门诊业务使用瓯积

2、（平方米）7门诊li前拥有下列哪些功能区间（工作室）（可多选）：①咨询室②体检治疗室③资料录入室④服药室⑤药品库历⑥候诊室/区⑦宣教室/区⑧卫生间⑨更衣室⑩保安室⑪貳检室（⑵其它，请注明（包插共用的也请注明）：二、门诊人员情况8开业到现在，总共参与门诊工作的工作人员（医牛/护士/药咖）人，目前在岗的有人&1其中，在编人，外墙人，兼职人9门诊医务人员情况调查表医师姓名年龄学历技术职称医师执业范围参加维持治疗工作前有无戒毒治疗经验工作年限精神药品处方权麻醉药品处方权参加工作年限参加本门诊年限1•有2•无年年1.有2.无1.有2.无1.有2•无年年1.有2.无1.有2.无1•有2.无年年1.

3、有2.无1.有2.无1.有2•无年年1.有2.无1.有2.无1•有2.无年年1.有2.无1.有2.无药师姓名性别年龄学历技术职称有无戒毒经验工作年限参加工作年限参加本门诊年限1•男2.女1.有2.无年年1•男2.女1•有2.无年年护士姓名性别年龄学历技术职称参加维持治疗工作前有无戒毒护理经验工作年限参加工作年限参加本门诊年限1.男2.女1.有2•无年年1.男2.女1•有2.无年年1.男2.女1•有2.无年年1.男2.女1•有2.无年年负责人姓名性别年龄学历技术职称实际管理工作年限是否参加过维持治疗相关培训有无戒毒治疗经验1.男2汝年1.冇2.无1.冇2.无1.男2.女年1•有2.无1•

4、有2.无10门诊丄作人员中保安人数人，其他工作人员人数人（淸洁/维修人员等，不包括管理人员）11每日工作时间在岗的医务人员（医生+护上+药师）数最人12目前在岗人员中参加过各种美沙酮维持治疗相关培训的人12.1其中，参加过国家级培训的人，参加过省级培训的人，参加过市级培训的人。13门诊医务人员（医牛/护士/药师）来口于（可多选）：①本单位口愿报名②本单位指派③本单位口愿报名和指派相结合④对外招聘⑤其他（请注明）：14您认为门诊目前的工作环境是否安全：①安全②不安全③不清楚15门诊医务人员职称晋升机会与其他单位医务人员相比：①容易②差不多③困难④不清楚16门诊医务人员外出进修、培训机会与

5、其他单位医务人员相比：①容易②差不多③困难④不清楚17门诊骨干工作人员是否稳定：①稳定②不稳定③不清楚18门诊医牛工作压力与其他单位医牛相比：①小②差不多③大④不淸楚18.1主要压力有哪些：19门诊护士工作压力与其他单位护士相比：①小②差不多③大④不清楚19.1主要压力有哪些：三、工作量情况20门诊主要的服务内容包括（可多选）：①提供美沙酮②心理治疗③提供信息咨询④提供体检服务⑤提供IIIV/ATDS检测⑥开展随访活动⑦VCT（艾滋病口愿*询检测）⑧协助管理吸毒人群⑨提供卫生部门相关信息（10）抗病毒治疗（11）抗结核治疗（12）其他请注明：21截止上月底，累计治疗人数人，目前在治人数

6、人，接受治疗人中，IIIV感染者/AIDS病人有人。22每周门诊医化平均工作小时（每周工作天数*每日平均工作吋间），门诊开诊时间：早上点至晚上点。23上月一共接收美沙酮口服液桶，上月一共使用美沙酮口服液桶。24上月接受心理治疗/各种咨询的病人大概有人，上月接受HIV检测的人数人。25门诊对T作人员是否采取绩效考核：①是②否③不清楚25.1tJ前医务人员收入主要与下列哪些因素有关（可多选）：①职称②治疗/接待病人数量③工作质量④不清楚⑤其它因索，请注明：26门诊目前总体脱失率是％26.1如是，脱失原因主要冇哪些（可多选）：①病人有违法犯罪行为②病人未按规定疗程服药③病人偷吸其他毒品④病人

7、经济困难⑤病人转入其他维持治疗门诊或戒毒机构⑥病人病悄已经比较稳定⑦不淸楚⑧其他原因（请注明）四、财务情况27当地GDP万元，当地平均工资元28维持治疗者每天服药需要收费元29门诊收费方式：①每天收费一次②每月缴纳一定金额③每半年缴纳一定金额④不清楚⑤其它（请注明）：30对于经济闲难而乂坚持治疗的受治者，门诊是否有减免措施：①是②否③不清楚31门诊是否实行了收支两条线管理：①是②否③不清楚322007年度门诊总收入（万元）32.1其中：各级政府