居家身心障碍者使用维生器材及必要生活辅具用电优惠申请书

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1、居家身心障礙者使用維生器材及必要生活輔具用電優惠申請書申請日期：年月日基本資料身心障礙者姓名身分證字號身心障礙類別等級聯絡電話聯絡人關係手機居住地址戶籍地址用電優惠電表戶名n新增□變更用電優惠電表電號n新增□變更申請「維生器材」用電優惠應備文件及注意事項□申請表。◎完整填寫基本資料及明確勾選檢附文件、申請優惠用電項目。◎戶籍地及居住地（住在本縣或台灣本島）可不相同，但申請時一定要向澎湖縣政府提出。◎委託他人代為申請或居住地為租屋處所，一定要簽立切結書及授權書。□身心障礙證明（或手冊）影本（需確認身心障礙身分的效期）。◎領有身心障礙手冊（證明）

2、日期：口101年12月31日前口102年1月1日以後◎開使使用維生器材及必要生活輔具日期：口101年12月31日前口102年1月1日以後□用電優惠之用戶戶名及電號證明文件影本（電費收據）◎核對申請表填寫電表戶名及電號是否正確。◎電表戶名與身心障礙者可不相同。◎居住地及戶籍地如不同，則電表地址須為居住地或戶籍地其一。◎申請人家戶如屬低用電（即120度以下），建議無須申請，因電價優惠採第2級距計價（121-330度），申請用電反而計收較多電費。□相關專科醫師開立之診斷證明書：◎限定開立3個月內診斷證明書。◎診斷證明書應註明維生器材名稱。◎診斷證明

3、書須載明：「因OO疾病（症狀）需要使用OO器材」或「因OO疾病造成某種身體功能喪失，需要使用OO器材」或「因OO疾病（症狀）須持續進行呼吸治療（或氧氣治療或咳痰或抽痰）等治療，且實際已使用呼吸器（或氧氣製造機或咳嗽/痰機或抽痰及或電動拍痰機）等維生器材」。□申請冷氣用電優惠補充說明：◎符合以下任一項，並經醫師診斷須使用冷氣調節室溫，方能維持身體功能者：□因神經系統、皮膚等相關構造嚴重損傷導致身體排汗或調節體溫的功能喪失。□領有重大傷病卡之外胚層發育不良症（無汗症）。□遺傳性表皮分解性水施症（泡泡龍）。□魚鱗癬症者□申請電暖器用電優惠補充說明：

4、◎持有重度身心障礙證明或手冊，符合以下任一項，並經醫師診斷有體溫調節失調或環境溫度適應失調，確有使用電暖器需求者：□長期臥床使用維生設備。□腦部或神經病變、肌肉病變、代謝異常引發之肌肉萎縮。□其它行動不便的神經性病患（如：第六胸髓以上完全損傷之脊髓損傷病患），因生理功能損傷或行動不便。□有下列情形者，免附診斷證明書：□申請項目曾獲內政部「居家身心障礙者維生設備用電」補助者，由系統帶出資料為佐證。□申請項目曾獲澎湖縣衛生局補助之「醫療輔具」者，需檢附受補助證明資料。（未發公文）□申請者居家使用申請用電優惠設備之照片：◎申請項目曾獲內政部「居家身

5、心障礙者維生設備用電」補助者，免附。◎申請者及申請用電優惠器材之合照，且每項器材1張照片。◎申請者正面或側面皆可，但不要遠距離，以免無法判斷申請者身分。◎照片需可清楚辨識器材，如果可以，有器材名稱標籤為宜。□可證明使用維生器材起始時間且現行仍使用中之證明文件：例如購買發票、租賃憑證、保固書等。申請類別申請優惠項目（未註記優惠月份者即表示全年優惠）每月優惠用電度數輔具來源審核結果醫療輔具補助自行購買通過不通過（原因）維生器材□氧氣製造機238度□呼吸器64度□血氧監測儀（不含電池式）22度□冷氣機（優惠5-10月）264度□電暖氣（葉片式、陶瓷

6、式、石英管式）□電暖氣（鹵素式、碳素式）（以上二擇一，優惠12月-2月）432度288度□抽痰機6度□咳嗽（痰）機2度□化痰機（器）9.9度□電動拍痰器（不含電池式）0.36度申請「必要生活輔具」用電優惠應備文件及注意事項□申請表。◎完整填寫基本資料及明確勾選檢附文件、申請優惠用電項目。◎戶籍地及居住地（住在本縣或台灣本島）可不相同，但申請時一定要向澎湖縣政府提出。◎委託他人代為申請或居住地為租屋處所，一定要簽立切結書及授權書。□身心障礙證明（或手冊）影本（需確認身心障礙身分的效期）。◎領有身心障礙手冊（證明）日期：口101年12月31日前口

7、102年1月1日以後◎開使使用維生器材及必要生活輔具日期：口101年12月31日前口102年1月1日以後□用電優惠之用戶戶名及電號證明文件影本（電費收據）。◎核對申請表填寫電表戶名及電號是否正確。◎電表戶名與身心障礙者可不相同。◎居住地及戶籍地如不同，則電表地址須為居住地或戶籍地其一。◎申請人家戶如屬低用電（即120度以下），建議無須申請，因電價優惠採第2級距計價（121-330度），申請用電反而計收較多電費。□相關專科醫師開立之診斷證明書或□輔具資源中心開立之評估報告書。◎限定開立3個月內診斷證明書或評估報告書。◎應註明使用必要生活輔具名稱

8、。◎診斷證明書須載明「因OO疾病（症狀）需要使用OO器材」或「因OO疾病造成某種身體功能喪失，需要使用OO器材」。◎輔具來源為澎湖縣政府補助之輔具者，免附，由社政資