台湾有机农业生产协会会员入会申请书

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1、台灣省有機農業生產協會團體會員入會申請書團體名稱成員數登記日期及字號負責人姓名性別出生年月日身分證字號學歷家用電話行動電話團體通訊住址團體電話及E-mai1請附：團體會員負責人簽章：合法團體登記證明影本、負責人及班員相片2張、身分證正反面影印本、地籍謄本、地籍圖謄本、租約證明影本、團體（全班）農場配置及農場路線圖影本各1份彰化縣大村鄉擺塘村橫巷11-4號電話：04-8537587電子信箱：topa.organic@msa.hinet,net傳真：04-8529541中華民國年月日審查項目（申請人請勿填寫）有無1.入會申請書及團體基本資料2.合法團體或營

2、業登記證明影本3.負責人及班員二吋相片2張及身份證正反面影本4.班員地籍謄本及地籍圖謄本（地政事務所申請）5.班員土地租約證明文件影本（非本人持有土地需提供）6.團體（全班）農場配置及農場路線圖7.入會費及常年會費匯款收據影本收件簽章會計簽章總幹事簽章理事長簽章審查結果團體會員證號碼罩位團體成員總表第頁編號姓名鄉鎮地段小段地號持分比率面積（公頃）探表單不夠請自行影印團體會員農場配置圖1•包含住家、設施（集貨場、溫網室等）、道路、緩衝帶等，可套繪在地籍圖上，需標示清楚。2應標示鄰田栽培管理現況（休耕、慣行高麗菜田區或有機白菜田區…・.）。3.說明緩衝帶之

3、隔離效果及如何可以確保不受到鄰田污染。4•灌溉水源出處。體會員農場路線圖1.標明農場目的地：應由國道1號或3號或5號高速公路標示起，至何交流道出口，接台1或台3線或台9線…等幾公里處，轉幾號縣道幾公里處至目的地，但需標示清楚。台灣省有機農業生產協會團體成員基本資料表姓名性別職務出生日期年月日電話傳真二吋相片農場名稱網址地址經營方式□有機栽培□優質安全栽培□放任栽培□保育經營□吉園圃經營性質□專業□兼業□業餘實行年勞動人力自家成員人顧工人合計人主要設備集貨包裝場坪堆肥舍坪冷藏庫坪倉庫坪冷藏車部貨車部設施栽培公頃3蓉天栽培公頃主要作物果樹類公頃葉菜類公頃稻

4、穀類公頃蔬果類公頃根莖類公頃芽菜類公頃特作類公頃茶作類公頃菇類公頃總面積公頃作物種類產期年產量產地價零售價備註（月份）公斤（斤）元/公斤（斤）/包元/公斤（斤）/包銷售方式配送方式經營上困難及建議：台灣省有機農業生產協會團體成員身份證影本身份證正面黏貼處身份證反面黏貼處