新时期医疗保险结算与财务管理优化策略分析

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1、新时期医疗保险结算与财务管理优化策略分析摘要：医疗保险的重要性是不言而喻的，事关国计民生的大问题，因此相关部门应当高度重视，积极探索优化策略，创新管理办法，加强相关的监督及稽查，从而更大程度上规范医疗保险服务体系，为老百姓带来真正的实惠。文章以此为基点，分析现行医疗保险的财务操作及问题，并结合新时期的发展需求，提出一些优化策略。关键词：医疗保险；结算；财务管理中图分类号：F842.6；F275文献标识码：A文章编号：1001-828X(2014)09-0267-01一、现行医疗保险情况介绍现行的医疗保险费用结算方式采用以下两种形式，门诊费用及住院费用结算。参与医疗保险的个人在门诊就医

2、是采用医疗保险卡记账的方式，而基本医疗保险范围内的门诊费用山医院及医疗保险中心直接结算。住院医疗费用的结算则采用预付与后付结合的方式，参保人员需要提前在办理住院手续的时候支付相关部分费用，在出院的时候，医院会提前结算参保人员自行结算的部分，剩下的部分由医院和医疗保险屮心直接结算。医疗保险机构会在每月初的时候统一要求医疗机构进行上个月的医疗费用结算，并且在受理后的10-20个工作H内进行审核，拨付工作。二、当今医疗保险结算与财务管理存在的问题医疗保险在中国发展并不长，且普及面相比以前有了极大提升，这也给医疗保险各方面工作带来了更大的挑战，新形势下，我国的医疗保险结算及财务管理暴露出一系

3、列问题。1•监管不严目前的医疗保险参保人数不断增加，另外报销机构分布极为分散，不仅定点医疗机构参与，定点零售药店同样可以参与，这给医疗保险管理机构的监管工作带來了极大的不便，从而导致医疗保险财务监管存在很大的漏洞及不足，这个时候一些机构或者药店就会开动脑筋，通过一些其他非法途径获取利润，比如在药店兜售保健品、日常牛活用品、化妆詁等等，然后用医保卡支付；医疗机构伪造处方；将普通病改成特种病，从而套取更多的医疗保险基金；更有甚者，一些效益不好的医院冒名住院、挂空床,从而套用医疗保险。以上几种情况都是因为监管不严导致，这严重影响了保险基金的安全性，导致医疗保险被大量非法使用。2.财务工作人

4、员的整体素质不足医疗保险中心的财务人员不仅仅需要记账与核算，还应当对账务进行分析，找出其中的问题，对一些违规操作及时发现并且拒绝报销，而当今的财务工作人员素质偏低，只能进行一些基本的核算，并不会分析与研究数据的真实性，更有甚者，有些财务人员和医疗机构勾结，帮助医疗机构套取保险金，这些都是工作人员素质不足的体现。还冇一些医疗保险财务工作人员习惯于运用人工数据处理，不会使用电脑技术，导致其工作效率低下，且容易出错，阻碍了医疗财务管理的水平提高，这也是其业务素质不足的体现。3.医疗保险的便民性不足人部分医疗保险结算中心都实现了实时结算，但是有些偏远地区并未实现，从而导致保险受益人等待时间较

5、长，特别是一些大的花费上还需要自己垫付相当一部分的费用，这就使得很多人抱怨看不起病，使用者的满意度不高。另外，因人口的流动性及户籍制度，跨地区结算未能实现，从而导致外出务工人员很难因此得到实惠，或者需要以支付更高昂的成本为条件，这就导致医疗保险的便民性不足，影响了医疗保险的公共服务整休效果。三、新时期医疗保险财务管理优化策略进入21世纪，医疗保险的服务面大幅提升，但是与此配套的结算及财务管理机制并未完善，这个时候就需要发掘更为合理、高效的财务管理策略，从而更大程度上保证群众的利益，这也是保险医疗改革的关键。1.以更新医疗保险财务管理理念为基础医疗保险财务管理改革的核心便是理念的改革，

6、因为任何改革都需要以理念的更新为基础，只有理念更新了，才会在行动中向着理念的方向努力，医疗保险财务改革同样如此。其一，以质量双赢为基础。医疗保险覆盖面大幅增加，可以说数量上已经取得长足发展，但是距离质的飞跃还有很大差距，因为医疗保险财务数据仅仅是以报表的形式呈现，而这些数据仅仅是表面，无法透彻了解医疗保险财务的核心。笔者认为，有必要对财务报表进行优化，不仅体现财务状况，还要将收入、支岀、完成预算与否和支出经费的组成呈现出来，在此基础上分析医疗保险的收入及支出规律，合理配置医疗资源。英二，要兼顾内外分析。大部分医院对财务管理中存在的问题的分析仅限于从内部找原因，而不去考虑外部因素的影响

7、，从而导致分析和结论的不一致。笔者认为，财务人员在进行财务分析的时候，不仅仅需要分析影响财务行为及管理的一些内部因素，还应当分析国内、国际本行业的动向、相关法律法规的改变、医院整体经营状况等，同时还应当在同行业中寻找相应标准，从而全面、完整的分析医疗保险财务问题。其三，要注重风险的规避。任何事物都会受到一些必然因索的影响，同时也会岀现一些偶然因素，而医疗保险财务工作更是如此。对于一些固定影响因素，我们应当学会分析及控制，让这些因素向着有利于财务工作的稳定方