多发性骨髓瘤治疗方式的循证病案讨论

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1、多发性骨髓瘤治疗方式的循证病案讨论1、病例病例资料：患者，女，65岁，因“面色苍口、乏力半年，头晕、恶心7*2012-08-31入院。患者半年前无明显诱因出现面色苍白、全身乏力，伴恶心、呕吐，无头晕、天旋地转，无搏动性头痛，无恶心、呕吐，无发热、骨痛等，于当地医院查血血常规示：WBC:5.11*109/L,Hb:92g/LMCV:105fl,,PLT:156*109/L,考虑“后循环缺血”，给予对症治疗4天后出院。上述症状进行性加重，9天前患者出现头晕、恶心，于当地医院查血球蛋白91.3g/L,白蛋白26

2、g/L,胆红素正常，肌gf130.8umol/L,头颅CT未见异常，未予治疗。2012-8-27于上级医院就诊，查骨髓细胞学示：骨髓增生减低，粒系、红系比例均减低，浆细胞占8%,伴形态异常。血常规：RBC:2.05*109/L,Hb:62g/I,红细胞比积：0.204,MCHC:304.0g/l,PLT:116*109/L,WBC:5.29*109/,中性粒细胞％：27.6%,淋巴细胞％：61.8%,单核细胞％：8.7%O骨髓流式细胞学示：CD19:1.8%,CD56:99・7%,CD20:13.2%,C

3、D54:98.3%,CD138:94.1%,CD49e:3.6%；肌酣132umol/L,总蛋白:136g/L,球蛋白:99.0g/L,白/球比值:0.37,胆红素5.2umol/L；免疫七项：lgA:0.10g/l,lgM:0.16g/l,lgG:83.70g/l,C3:0.73g/l,C4:0.02g/l,u链：<0.251g/l?X链:73.20g/l。本周蛋白电泳(+)，血B2微球蛋白:5870.50ug/L；凝血常规：PT：15.8SJNR值：1.35,APTT:38.3s,TT:22.4

4、so尿常规:PH：5.0,尿隐血（+++）,尿RBC:110.4/uL,管型：3.33/uLo为求进一步治疗来我院就诊，起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，夜尿2・10次，有泡沫，大便如常，体重下降2Kg。入院查体：血压：142/90mmHgo神清，贫血貌，全身皮狀粘膜苍口，无皮疹、出血点及瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染，牙龈无渗血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。甲状腺无肿大。心肺腹查体未见异常。双下肢未见水肿。入院诊断：多发性骨髓瘤。入院治疗经过：入院查血常规：白细胞计数5.1

5、9X1QA9/L；血红蛋白55g/L；血小板计数112X10A9/L；中性粒细胞1.77X10A9/L；肌E170Umol/L；尿素10.6mmol/L；凝血常规:凝血酶原活度55.2%；凝血酶时间24.6S；D・二聚体2.44mg/LFEUo免疫球蛋白G57.80g/L；免疫球蛋白A<0.255g/L；免疫球蛋白M<0.17g/L；游离免疫球蛋白轻链X24.50g/L；B2■微球蛋白9.53mg/L；尿B2■微球蛋白<0.225mg/L；本周氏蛋白测定阴性；生化A：谷草转氨酶34U/L

6、；谷丙转氨酶9U/L；血清钾3.23mmol/Lo血清钙2.15mmol/L；肌gf137Umol/L；尿酸522umol/L；白蛋白26.1g/L；尿检B：PH5.0；潜血2+；蛋白质2+；未分类管型3.0个/ul。尿蛋白（24小时定量）：1.736g/24h；血找M带发现M带；尿本周氏蛋白测定阴性；骨髓细胞形态学：多发性骨髓瘤，浆细胞比例32%0扁骨X线示：颅骨多发小囊状密度减低，可符合多发性骨髓瘤改变；颈椎退行性变，C5/6椎间隙变窄；胸腰椎骨质疏松，胸腰椎退行性变；肋骨显示欠清；骨盆骨质未见明显异

7、常。胸部正侧位:心肺未见明确异常，所见肋骨未见明确骨质破坏。会诊外院头颅CT平扫:颅内未见异常，因未提供骨窗，难以评价颅骨有无异常。心电图：窦性心律T波低平。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室收缩功能正常。明确诊断为多发性骨髓瘤（IgG型III期A型），且无化疗禁忌症，于9・5至9・8日行VAD方案（西艾克lmgqddl-d4,多柔比星10mgdl-d4,地塞米松30mgdl-d4）化疗。化疗后患者出现骨髓抑制,粒细胞缺乏，予G-CSF升白细胞治疗后复查血常规（9J7）：白细胞计数3.71X10八9/

8、L；血红蛋白87g/L；血小板计数64X10A9/L；中性粒细胞1.84X10A9/Lo9・9开始出现发热，体温最高38.3°C,予舒普深抗感染后无再发热。患者化疗后复查转氨酶升高，AST91U/L,ALT91U/L,经护肝治疗后复查AST52U/L,ALT38U/L。2、提出问题传统VAD方案（长春新碱+多柔比星+地塞米松）是治疗多发性骨髓瘤的一种有效方法，但累积剂量相关的心脏毒性严重限制了在老年患者中的应用和治疗的周期数。