急性缺血性脑卒中血压管理策略

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1、急性缺血性脑卒中血压管理策龍［关键词］急性缺血性脑卒屮；血压；管理中图分类号：R7303文献标识码：A文章编号：1009_816X(2013)02_0144_04doi：103969/jissnl009_816X20130224最新流行病学研究显示，脑卒屮已成为我国成年人致死和致残的主要原因［1］。急性缺血性脑卒屮(acuteischemicstroke,AIS)是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60%~80%。高血压为脑卒中的独立危险因素，适当降低血压是一级和二级预防脑卒中的重要措施［2］。但在AIS发病最初数小时到数天内的血压管理尚未形成统

2、一的方案，成为近年来关注的热点。本文拟就冃前缺血性脑卒屮急性期患者血压管理的不同观点、研究现状、指南推荐及治疗策略作一综述。1反对AIS降压治疗的理由正常人脑血流量为55mL/(100g-min),脑卒中后，脑缺血中心区局部脑血流量常低于10mL/(100g•min),脑细胞电活动丧失且发生细胞内外离子失衡而发生不可逆性损害［3］。

3、韦

4、绕缺血中心的脑组织，其脑血流处于电衰竭［15~18mL/(100g*min)］与能量衰竭［10〜12n±/(100g•min)］阈值之间,称为缺血半暗带，其脑功能失活，但仍保持正常的细胞离子平衡和结构完整，及早恢复

5、再灌注后有可能减少或防止脑损伤［3］。AIS患者脑血管自动调节功能明显受损，脑血流量有赖于收缩压水平，动脉血压升高可改善梗死组织周用缺血半暗带的血流量。一些临床试验也探讨了AIS降压治疗与不良预后之间的相关性。欧洲尼莫地平试验（INWEST）［4］对295例发病24h内的AIS患者随机分组，安慰剂组（n二100）,小剂量（lmg/h）尼莫地平降压组（「101）和人剂量（2mg/h）尼莫地平降压组（n二94）,观察发病最初2天内的血压变化与21天预后Z间的关系，结果提示大剂量尼莫地平治疗组舒张压降低±20%的患者，其病死率及不良预后的比率均明显增加，

6、并认为舒张压下降后脑灌注压明显下降，脑损伤加重oCastill。等［5］的研究也表明,AIS发病后早期使用降压药会促使2d后的早期神经功能恶化，多变量分析表明发病后第1天收缩压下降>20mmHg是最重耍的影响因素。同时也有许多临床研究表明，脑卒中急性期患者接受降压治疗并不能获益。脑卒中后继续或停用降压药物协作研究（C0SSACS）［6］是一项随机开放、双盲-终点化设计的前瞻性临床试验，763例发病后48h内入院的脑卒中患者随机分组，继续接受（n=379）或暂停使用（n=384）降压药物2周，治疗后，继续治疗组和停药组的平均血压相位差13/8nini

7、Hg（P005）。随访至6个月时，继续治疗组和停药组分别有32例和29例患者死亡（P>098）O结果提示，高血压患者发生急性脑卒中后继续使用降压药物不能减少2周内的死亡或自理能力丧失，也不能降低6个月时的病死率。迄今最大规模的斯堪的纳维亚坎地沙坦急性脑卒屮试验（SCAST）［7］研究结果提示血压升高的急性脑卒中患者接受坎地沙坦降压治疗并未获益，反而提示存在有害作用。在这项随机双盲、以安慰剂作为对照的大型临床试验中入选脑卒中发作30h内、收缩压^140mmIIg的2029例患者，结果显示，在7天治疗期间，与安慰剂组（152/84mmHg）相比，坎地沙

8、坦治疗组患者血压显著较低(147/82mmIIg)(P160mmIIg或在发病时基础血压上升20%,升压上限为^200mmHg,结果7例患者的NIHSS获得超过2分的改善，而且没冇出现明显副作用。有专家分析文献屮12项急性缺血性脑卒屮患者采用升压治疗的临床研究［9］,发现升压治疗是可行的。但以上研究都因病例数太少而无法评价其对主要临床事件的影响。2支持AIS降压治疗的理由AIS患者脑血管自动调节功能明显受损，过高的血压则容易引起脑组织过度灌注，脑血流量明显增加，体液通过血脑屏障进入血管周围组织，形成脑水肿，甚至发生颅内出血。急性脑卒中患者接受降压治

9、疗在理论上可以获益［10］：降低急性缺血性脑卒中患者的血压能减轻进一步的血管损害和脑水肿、防止新鲜梗死区转化为出血病变、预防早期脑卒中复发。也有学者认为并不是所有AIS患者都存在自主调节功能缺陷，而缺血半暗带是个争议性概念，梗死范围大小、血管闭塞的程度、速度及侧枝循环情况都影响其形成。许多临床试验也探讨了ATS降压治疗与预后及减少复发率的相关性。脑卒中存活者中紧急应用坎地沙坦评估(ACCESS)研究对339例急性缺血性脑卒中，入院6〜24h内血压M200/100mmHg或入院24〜36h内血压＞180/105mmIIg时，釆用血管紧张素受体阻断剂(

10、ARBs)控制血压，目标是在24h内将原有血压水平降低10%〜15%。结果显示，ARBs组的死亡及心血管事件的相关风险与安