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1、临床医学论文■十二指肠外痿的营养支持【关键词】十二指肠十二指肠外痿多为手术后并发症［1］,处理棘手。随着医疗科技进步，特别是营养支持技术的改进，病死率下降至20%左右［2］。作者对本院1998至2005年11例十二指肠外痿患者进行营养支持方法，报告如下。1资料与方法1.1一般资料11例患者中男8例，女3例；年龄31〜76岁，中位数51岁。发病原因：胃大部切除术后残端痿6例，胆总管+二指肠吻合口痿1例，腹腔镜胆囊切除术后1例，胆囊十二指肠内痿修补术后1例，外伤2例(其中1例为刀刺伤，单纯行十二指肠修补术
2、，另1例为闭合性损伤)。经泛影葡胺造影证实10例，剖腹探查证实1例。24h痿量＞1000ml者6例，其余为500〜1000mlo1.2营养支持方法肠外与肠内营养相结合，患者生命体征稳定后，即可开始。早期以肠外营养为主，逐渐过渡到肠内营养。结合患者漏出液的质与量的变化，维持好水、电解质、酸碱平衡。肠内营养从小剂量(20ml/h)开始，根据患者耐受情况，逐步增加，以营养泵(FolcaTe・800)24h均匀输入。5例在X线透视卜•插管，应用介入放射学动脉导管技术，先将猪尾巴导管(内置导丝)插至胃腔，注泛影
3、葡胺造影,明确痿口及吻合口情况，将导丝插至相应位置(空肠上段)，然后将Z置换为营养管；6例已在术中置入空肠造痿或鼻空肠营养管。所冇患者均作深静脉置管。肠外营养配方:(1)非蛋白热卡为25kcal/(kg•d),其中糖脂比例为1：1,予中长链脂肪乳。（2）氮量为0.25g/（kg-d）,非蛋白热卡:氮量二100〜150:1。肠功能有部分恢复，置入营养管后，加用肠内营养并逐步替代肠外营养，采用短肽制剂，每100ml含蛋白质3.8g,脂肪3.4g,糖类13.8g,能量lOOkcal,渗透压250mosm/L
4、o2结果10例患者痿口自行闭合，痊愈出院。平均愈合时间（31.2±13.6）d,1例并发多器官功能衰竭死亡。愈合组患者在营养支持期间肝肾功能、电解质、血糖基木稳定，而营养指标血红蛋白、血清蛋白、血淋巴细胞总数在治疗后10d有所增加，但差异无显着性。3讨论早年因肠外痿死亡的患者中，48%是死于营养不良［3］,原因包括：消化液大量丢失（内含较多的营养物质）；需禁食，I大I肠道完整性受到破坏，摄食会刺激消化液的分泌；手术创伤、腹膜炎或其它部位的感染，患者处于应激状态，分解代谢亢进。十二指肠痿多为高流量痿（本
5、组6例在1000ml/d以上）,后果更为严重。因此，营养支持是十分重耍的治疗措施。肠内营养有极大的优越性，包括改善肠道屏障功能、促进肠蠕动、増加肝血流等，“只要肠道有功能并能安全使用，就用它”已成为一金标准［4］。在早期，患者肠道功能未完全恢复，单纯肠内营养不能满足机体能量需求，需予肠外营养补充。此时肠内营养目的以保护肠屏障功能、减少肠道细菌移位为主，只要有正常量的1/5,即可起到上述作用。木组患者采用肠外与肠内营养相结合的方法，耐受性好，10例痿I」口愈，效果明显。为减少消化液分泌，预防营养液从痿口
6、溢ill,I-二指肠外痿患者的营养液需输送至空肠上段，远离痿口，此时建立合适的输入途径很关键。且很大一部分患者为“意外”发生，术中多未预置营养管。有报道应用螺旋型胃管、胃镜下置管、经痿口置入营养管或经T管插入营养管等方法，作者认为在肠道完整性未破坏或胃肠蠕动功能健全吋，使用螺旋胃管较适宜，胃镜下置管因需胃腔充气，有扩张痿口之忧。本组有5例在X线透视下，借鉴介入放射学技术置管，整个过程费时不多，对患者影响较小，同吋又完成了造影，值得推荐。十二指肠外痿为外科危重症，须作积极的综合治疗，包括水电介质平衡、感
7、染控制、充分引流、生长抑素应用等，难自愈者尚须作确定性手术。本组1例死亡，原因为引流不畅，腹腔大量积液、积脓，感染难控制，终致多脏器功能衰竭。故在营养支持的同时应加强监测，及时作相应处理。【参考文献】1HollenderLF,MeyerC,AvetD,etal.Postooerativefistulasofthesmal1intestine:therapeuticprinciple・WorldJSurg,1983,7(4):474.2鲁恩赐.十二指肠外痿的诊断及治疗.屮国外科专家经验文集.沈阳：沈阳岀
8、版社,2000.580.3吴肇汉主编•实用临床营养治疗学•上海:上海科学技术出版社,2001.294.4李宁，朱维铭•营养免疫学及其临床相关问题.屮国普通外科杂志，2002,11:449-450.
