钙拮抗剂和利尿剂在高血压治疗中的合理应用

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1、钙拮抗剂及利尿剂在高血压治疗中的合理应用北京大学人民医院心内科郭丹杰钙拮抗剂治疗高血压的地位钙拮抗剂的历史回顾40多年前合成异搏定60年代心痛定问世70年代初Fleckenstein提出钙拮抗剂（CCBs)概念70年代后用于心绞痛、心律失常、HMC等治疗70年代末用于高血压治疗90年代安全性方面争议及探讨二氢吡啶类非二氢吡啶类短效短效Nifedipine（心痛定）Diltiazem（合心爽）长效Verapamil（异搏定）NifedipineGITS（拜心同）GallopamilAmlodipine（络

2、活喜）长效FelodipineER（波依定）VerapamilSR（缓释异搏定）NicardipineSRDiltiazemSR（合贝爽）Lacidipine钙拮抗剂化学结构分类二氢吡啶类CCBs作用特点降压幅度强，剂量与疗效呈正相关，个体差异较小。长期降压效果好、服药依从性好。可与各类降压药物合用，明显增强降压作用。治疗禁忌症少，不影响血脂、血糖等代谢。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。钙拮抗剂应用的争论（1）增加冠心病发病增加癌症及消化道出血的危险对糖尿病和肾脏保护无益处1995年Furber

3、g：CCB（尤其是短效制剂）钙拮抗剂应用的争论（2）1997年WHO/ISH专设委员会作了反驳有关CCB的证据，不能肯定对心肌梗死、肿瘤及出血有影响或不利钙拮抗剂应用的争论（3）入组8项试验37872例患者，比较不同降压药对心血管事件的影响结论：ACEI与长效CCB降压可显著降低血管事件及心血管病的死亡率2000年WHO/ISH荟萃临床试验协作研究（BPLT)钙拮抗剂应用的争论（4）2002Pahor等(包括Furberg）荟萃9项试验比较CCB与其他一线降压药结论：患者达到同样收缩压、舒张压水平时AM

4、I、心力衰竭及主要心血管事件风险CCB明显高于利尿剂、B受体阻滞剂和ACEI钙拮抗剂应用的争论（5）ALLHAT试验人群：33357例高危高血压人群，随访4-8年药物：比较利尿剂、长效钙拮抗剂、ACEI主要终点：致死性冠心病及非致死性心肌梗死次要终点:总死亡、脑卒中、冠心病联合终点及心血管病联合终点设计之初一个不容忽视的背景—CCB的安全性争议钙拮抗剂应用的争论（5）ALLHAT试验结论主要终点：三种药物控制血压<140/90mmHg同样减少致死性冠心病及非致死性心肌梗死的发生且各年龄、性别、是否糖尿病

5、结果一致次要终点:死亡率：CCB最低脑卒中：CCB比利尿剂进一步减少7%钙拮抗剂应用的争论（5）ALLHAT试验结论证明CCB在心脏安全性、癌症、消化道出血与肾功能方面都是安全的Williams指出：新的信息可消除对CCB治疗高血压安全性及有效性的担心Kaplan指出：Furberg等对CCB表现的忧虑该平息了钙拮抗剂降压随机试验(已发表)研究药物样本及随访时间结果STONE(1998)心痛定1632例30月降中风,降心血管事件及死亡Syst-China(1987)尼群地平2379例48月降中风,降心血

6、管事件CNIT(1986)心痛定683例58月降中风,降心血管事件Syst-Eur(1997)尼群地平4695例6年降中风,降心血管事件及冠心病HOT(1993)非洛地平19193例,2.5年降中风,降心血管事件及死亡INSIGHT(1996)控释硝苯地平6321例4年降中风,降心血管事件及死亡STOP-2非洛地平、6614例降中风,心血管事件依、伊、阿替Nordil硫氮卓酮/利/β10,881例5年心血管管事件与总死亡似β/D四组中国CCBs降压治疗效果试验药物样本随访结果STONE心痛定1632>3

7、0月中风↓57%,总心脏事件↓41%CNIT心痛定68358月中风↓50%,总心脏事件↓44%Syst-China尼群地平236748月中风↓38%,总心脏事件↓37Hot-China非洛地平合计4694例钙拮抗剂的降压效果P<0.005NSNSACEI钙拮抗剂利尿剂15105SBPmmHgAmJHypentens2001,14:241b阻滞剂钙拮抗剂对心脑血管事件的影响Syst-EurLancet1997;350:757Syst-ChinaJHypertens1998;16:1823Strokes

8、-30%Strokemort-58%Mortality-39%CVSmort-39%CVSendpt-37%Strokes-42%Strokemort-44%Mortality-14%CVSmort-27%CVSendpt-26%NitrendipineintreatmentofISHintheelderlyHeartfailuresShanghaiTrialOfNifedipineIntheElderlySTONE-RiskReducti