北京DRGs研究与应用(张文中)

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1、北京DRGs的研究与应用北京市公共卫生信息中心张文中北京市医院管理研究所国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心目录DRGs的概念与用途DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价DRGs应用于医疗付费2北京市开展DRGs的工作历程DRGs工作的推广介绍3概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（……Prospec

2、tivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs分组过程DRGs分组的一般过程模型临床主要诊断（ICD-10CM）经验26个诊断类目及类目以外的DRGs(MDC)为主，统计外科部分非外科、非内科部分内科部分分析为辅手术室手术、操作诊断或治疗性操作（ICD-9-CM3）（非手术室手术）主要诊断或症状、（ICD-9-CM3）肿瘤及其他情况统计手术分级、诊断分析为主，临床年龄、伴随病及合并症经验为辅DRGs(P)DRGs(O

3、)DRGs(M)设定DRGs权重的基本原理DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率根据本地区社会经济每一DRG的例均费以总体例均费用发展状况或者医疗保用与总例均费用之表示费率险费用情况确定比特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理住院医疗服务绩效评价DRGs应用DRGs的应用两大领域：医疗费用管

4、理和医疗服务绩效管理（一）医疗费用管理DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。1970,美国耶鲁大学美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（episode）。DRGs应用基于DRGs按病例付费制度，如德国、匈牙利等，利用DRGs进行风险调整，新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行医疗机构的预算管理，法国、爱尔兰、挪威等国家，DRGs应用（二）医疗服务绩效管理国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRG

5、s相关的指标。著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。DRGs应用（二）医疗服务绩效管理医院绩效评价与管理。科室的绩效评价与管理。学科建设规划设置、资源分配评价。卫生技术人员的绩

6、效评价。医疗服务绩效评价医院之间、科室之间、医生之间进行医疗服务绩效评价最困难的问题。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。医疗服务绩效评价医疗住院服务绩效评价（一）北京市全行业住院医疗服务绩效评价（二）北京市医管局22家医院住院医疗服务绩效考核（三）北京市十一家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价（四）临床重点专科评价评价内容和指标维度评价内容相应指标能力1.医疗服务的

7、广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI）效率3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数安全5.医疗安全低风险病例住院死亡率评价内容和指标综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖不少于18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”

8、；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。选择用以度量学科发展均衡性的18个MDC是否作是否作MDC编码定义MDC编码定义为标准为标准MDCA先期分组疾病及相关操作否MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍是MDCB神经系统疾病及功能障碍是MDCO妊娠、分娩及产褥期是新生儿及其他围产期新生儿疾MDCC眼疾病及功能障碍是MDCP否病血液、造血器官及免疫疾病和MDCD耳、鼻、口