重症胰腺炎护理计划

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1、日期护理诊断护理目标护理措施效果评价签名1生命体征的改变——与病情危重有关病人监护期间，生命体征能得到及时有效的监护1持续ECG、NBP、SPO2、尿量、呼吸监测，发现异常，及时汇报医生。2保持静脉通路通畅，以确保急救药品的应用。3备齐抢救药品及器材以备急用。4严密观察神志，瞳孔及肢体活动情况。 2012-4-1016:00 在ICU住院期间得到有效及时的监护  2疼痛——与胰腺及其周围组织炎症有关病人主诉疼痛减轻或缓解1评估腹痛的部位、性质及持续时间。2密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。3

2、安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。4遵医嘱给予解痉镇痛剂，疼痛剧烈时加用杜冷丁。疼痛剧烈时及时报告。 解除了患者的疼痛  3有循环血量不足的危险—与禁食，呕吐，肠麻痹，炎性渗出，产后贫血有关液体摄入充足，无脱水征，保持循环稳定1严密观察血压，脉搏，尿量，积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。2遵医嘱使用药物，减少胰腺分泌和减轻呕吐。3评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。4准确记录24h出入水量。 补充足够的液体，循环稳定 4水，电解质，酸碱平衡紊乱的可能——

3、与禁食，呕吐，胃肠减压炎症渗出有关保持水电解质，酸碱平衡1观察患者有无呕吐2观察胃肠减压的颜色，量，及时记录并汇报3严密观察患者的尿量4及时查看化验指标，血气分析，根据医嘱补充足够的液体和电解质 未发生水，电解质酸碱平衡紊乱 5血糖紊乱的可能——与胰腺细胞遭到破坏有关个保持血糖平稳，在正常范围1严密检测血糖变化，及时汇报医生2遵医嘱根据血糖使用胰岛素血糖平稳，在正常范围内日期护理诊断护理目标护理措施效果评价签名 6焦虑——与担心预后，住院时间，经济状况有关1病人能描述焦虑的心理感受2病人能适应监护病房的环境4

4、病人能使用减轻或消除焦虑的调节方法，保持稳定的情绪状态1加强与病人沟通鼓励病人描述自己焦虑的心理。2帮助病人分析引起焦虑的原因，指导病人通过自我调节减轻或消除焦虑的心理。3介绍主管护士及医生、病房的环境，帮助病人尽快适应病房环境产生安全感。4与病人家属共同合作，执行保护性医疗制度。5指导病人正确地使用减轻或消除焦虑的调节方法，如看书、与他人交流。 患者情绪稳定，能配合治疗 04-0810:007进食模式的改变——与不能经口进食，留置空肠营养管有关置营养管管期间能保证营养供给无营养失调1评估病人营养状况。2向病

5、人解释增加营养与疾病康复的意义取得病人合作。3遵医嘱制定出适合病人的饮食方案，以保证营养摄入满足机体需要。1)     根据病情指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食。3)     鼻饲前抽取胃液有无胃潴流4)     鼻饲流质匀速加热后滴注，定时观察流速有无恶心呕吐及返流现象。   8自理能力降低——与贫血虚弱和绝对卧床有关1卧床期间能满足生活所需2病人能叙述加强自我护理对促进康复的意义3病人能完成部分自理活动1评估病人自理缺陷的程度，及时提供全面、细致的护理，满足病人的需求。2加强与病人沟通，通过

6、解释说明增强病人自我护理的意识，积极参与自我护理。3每日温水擦浴2次，口腔护理2次。4指导病人进行力所能及的自理活动。5观察病人自理活动有无呼吸困难、心悸、头晕等症状。。6观察病人自理能力的恢复情况，及时给予指导和帮助。 患者能完成部分自理活动 日期护理诊断护理目标护理措施效果评价签名 9引流管效能降低的可能——与引流管阻塞移位固定不当有关 保持流管通畅并有效引流1固定引流管，引流管长度要适宜。2更换引流管不要牵拉引流管以防滑脱。3保持各引流管通畅如经常挤压引流管或施以负压吸引。观察引流液的量、颜色及性质并记

7、录，如有异常应及时汇报医生。4如有阻塞应查明原因及时处理。5每四小时予20ml生理盐水冲洗空肠营养管引流管持续保持通畅  10营养失调：低于机体需要量——与营养物质吸收障碍。长期禁食有关1病人能得到足够的营养素。2病人营养状态好转，体重增加，精神好转。遵医嘱执行肠内营养，滴注肠内营养液宜由少至多、由稀至稠、由慢至快，以防止不良反应发生。饮食前后均需用生理盐水冲洗控场营养管，防止管腔堵塞。观察病人应用AA粉溶液后营养状况改善情况。  11皮肤完整性受损的可能——与疾病所改变的血管炎反应等因素有关在监护期间无压疮

8、，皮肤黏膜完整1.保持皮肤清洁、干燥。2.摄入足够的水分和营养。3.定时翻身，拍背住院期间未发生压疮12知识缺乏——缺乏疾病相关知识患者出科前能理解相关知识1嘱绝对禁食，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。2禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食（即进低脂、低糖的流质）。3让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因。4禁食期间静脉补充营养，让病人理解，取得合作。能够掌握疾病的相关