贝叶斯法在临床诊断中的应用

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1、贝叶斯法在临床诊断中的应用神经科关鸿志贝叶斯法（Bayestheorem）是决策学的重要数理模型之一，由ThomasBayes在1761年首先提出。近年来随着循证医学的发展，贝叶斯法在临床决策中的实用价值受到关注。以贝叶斯法为基础的算法为循证医学证据的个体化应用提供了途径，成为循证医学的重要延伸（算法和指南被并称为循证医学的两个主耍延伸）。应用贝叶斯法可以综合分析各相关因素，推算出诊断概率（验后概率）[,-3],实现了对诊断性实验临床意义的个体化评价，有助于客观准确的权重各种临床信息，减少经验主义方法

2、的偏倚。国外学者在应用贝叶斯法方面做了一些积极有启发意义的尝试。以下列举文献中几个实例，介绍贝叶斯法在诊断决策中的应用。一、神经科诊断决策的贝叶斯法实例例一，关于偏头痛的例子：一例年轻男性患者，单侧搏动性头痛，体力活动后加重，巧克力可诱发，他的母亲患有偏头痛，该患者可以确诊为偏头痛吗？Smetana⑷系统的复习了有关偏头痛和紧张性头痛的文献，荟萃分析了病史症状对二者的鉴别诊断意义，依据Smetana的数据可以推算出以卜•因素对诊断偏头痛的阳性似然比：恶心、畏光、畏声、活动后加重、单侧和搏动感等症状的阳

3、性似然比分别为19.2、5.8、5.2、3.7、3.7和2.9,诱因为巧克力和奶酪的似然比为7.1和4.9,家族史和儿童期发作呕吐的似然比为5和2.4等。男性偏头痛的患病率是6%,在贝叶斯计算图中⑸，将其作为该病人的验前概率，然后依次根据以下因素的似然比：单侧（似然比3.7,图1,红线）、搏动性（2.9,蓝线）、活动诱发（3.7,绿线）、家族史（5.0,黑线），最后可得出该例患偏头痛的可能性（概率，P）在95%以上，既P>95%,可以临床确诊。例二、Michael等⑹所举实例：一位21岁的男性，突发头

4、痛，以左眼后疼痛为著，进行加重，10cl后出现左侧眼睑下垂和复视，查体发现左侧完全性动眼神经麻痹，临床高度怀疑后交通动脉瘤。但动脉磁共振显像（MRA）耒见异常一—经由高年资的神经影像学医师在知悉临床倾向的情况下报告。病人的主管医生因此推论：既然MRA对颅内动脉瘤的敏感度在95%以上，那么本例的后交通动脉瘤的可能性应低于5%o于是他放弃了后交通动脉瘤的考虑，转而寻找其他病因。最后在未能发现其他病因后，为患者进行了数字剪影血管造影，在左侧后交通动脉处发现一个直径8mm的动脉瘤。在木例中主管医生根据MRA的

5、阴性结果而放弃了后交通动脉瘤的考虑，错误的原因是没有将临床表现和检验结果结合在一起分析。如果应用贝叶斯法将验前概率和检验结果结合起来，就可得岀正确的验后概率。突发师性动眼神经麻痹,尤艾伴有眼内肌麻痹高度提示后交通动脉瘤，验前概率很高，假设验前概率P=90%；根据文献复习，MRA对颅内动脉瘤的敏感性和特异性为95%和92%,其阴性似然比为0.054；我们可以应用上面的公式算出本例在MRA阴性时后交通动脉瘤概率为32.85%，也可以利用贝叶斯计算图得出验后概率（图1动脉瘤橙色线），显然在验后概率为32.8

6、5%的情况下不能排除动脉瘤。0.10.20.599验后概率・95单侧10搏动性20O/ooOOOQQOQ1321&活动诱发家族史动脉霜304060708010.502.050.020.010.00500020.0019080706050403020105219599验前概率•0.5似然比0.20.1验后概率图1：贝叶斯计算图例三，Keith等⑺关于脑脊液淋巴细胞性炎症对脑膜炎鉴别诊断意义的例子:我们知道，病毒性脑膜炎的脑脊液炎性细胞一般以淋巴细胞为主，而细菌性脑膜炎则以中性粒细胞为主，但少数情况下细菌

7、性脑膜炎可以淋巴细胞为主。那么当脑脊液炎性细胞以淋巴细胞为主时，细菌性脑膜炎的概率是多少呢？耍刖答这一问题，首先需要获得敏感度、特异度和验前概率的数值。通过复习文献，采用了以下数据:12%的细菌性脑膜炎脑脊液炎性反应以淋巴细胞为主一一真阳性率0.12作为敏感度；90%的病毒性脑膜炎以淋巴细胞为主——作为假阳性率0.90,特异度为0.10。如呆初始的临床判断为细菌性脑膜炎，可将验前概率设定为0.75；如果髙度怀疑为病毒性脑膜炎，可把细菌性脑膜炎的验前概率设定为0.01；女陳初步诊断没有倾向性，而所在医疗

8、机构经腰穿诊断的细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎比例是1：12,则可以此作为基线的验前概率，约为0.08。计算结果见下表1。农1细菌性脑膜炎的概率临床判断细菌性脑膜炎的验前概率细菌性脑膜炎的验后概率淋巴细胞为主中性粒细胞为主基线0.080.010.43疑似细菌性脑膜炎0.750.290.96疑似病毒性脑膜炎0.010.0010.08结果说叨：（1）当脑脊液以淋巴细胞为主时，如初始的临床判断处于基线或者疑似病毒性脑膜炎，则可排除细菌性脑膜炎（验后概率分别为0.0