深静脉血栓的临床与超声诊断进展

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1、深静脉血栓的临床与超声诊断进展作者：土宇,张爱宏单位：上海中医药大学附属普陀医院超声科西安交通大学第二医院深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是临床常见的急重症之一，明确诊断和及时适当的治疗是临床而临的主要问题［1］。据美国公共卫生委员会2004年报告，该国每年有20万人死于DVT及其并发症,每10万人中并发肺栓塞(pulmonaryemboli,PE)的DVT者为70例。其中大多数DVT患者无临床症状，仅有25%〜50%的确诊病人是有症状的。尸检中发现，约64%的PE病人没有明显的临床症状，只有约

2、30%的病例死前被发现。静脉血栓是PE故主要且町予以干预的病因，近90%PE的栓子源口下肢静脉血栓，因此对DVT高危人群进行准确的评价、诊断及治疗是非常重要的［2-6］o木文就DVT形成的危险因素、病理生理和解剖、实验室诊断、超声诊断及尚存在的争议等问题进行综述。DVT形成的高危因素1846年，Virchow首先提出了血栓形成的三人要索：血管内膜损伤、血液的高凝状态、静脉血流的淤滞。临床上，DVT形成的高危因素有：年龄&g(;75岁、有DVT病史、恶性肿瘤、妊娠、雌激素治疗、肥胖、外科手术、重创、骨折术后制动、充血性心力衰竭

3、、败血症及烧伤等［1、61o此外长时间的静止状态也一直被认为是DVT高危因素之一，如长时间的飞行或坐车旅行、久坐等。只有25%〜50%的DVT病人有临床表现，而冃这些临床表现往往是不可靠的，如单侧下肢肿胀及小腿增粗，与对侧相应部位比较其周径超过2cm等。临床很难对无症状的DVT患者做出诊断，因此高危因素可帮助临床作出进一步检查的决定［7］。多数DVT病例起病于一侧小腿，而转移性腺癌和其它处于高凝状态病人的血栓常发主于双侧小腿及胴静脉，仅10%的DVT形成局限于骼股静脉，主要见于产后，且90%发生于左骼股静脉，这主要和右骼总动

4、脉跨越左骼总静脉，使左骼总静脉在妊娠期受到不同程度压迫有关；单侧骼股静脉血栓形成述见于盆腔肿块及盆腔外科手术。口服避孕药及抗磷脂抗体综合征也是骼股静脉疾患的诱发因素。DVT的病理生理及解剖下肢DVT形成常累及瓣膜,多数血栓形成于瓣下。下肢深静脉和浅静脉都有瓣膜，小腿静脉的瓣膜较常见，在小腿肌肉泵的共同作川下，保证血液流入深静脉。上肢静脉也右静脉瓣，止于第一肋水平。多数下肢静脉血栓形成起自小腿静脉的瓣膜袋。约40%血栓形成的同时能自发溶解，40%的发生机化，20%向近侧伸展。急性血栓形成可导致血管栓塞，40%〜70%的DVT发

5、展为静脉炎后综合征，特征表现为下肢疼痛、慢性肿胀、软组织溃疡、瓣膜损伤及功能不全，这是病人致残或丧失劳动力以及医疗费用支出增加的主要原因［1、8］o卜肢有深静脉、浅静脉及一些穿支，小腿肌肉的作用可促使穿支静脉血流入深静脉，瓣膜系统确保静脉血液即使站立时也会向心性流动。小腿有三条静脉，分别是胫前静脉、胫厉静脉及腓静脉，它们汇合成胭静脉，其上行至股骨移行为股浅静脉，多数致命性的血栓位于此处；股浅静脉上行为股深静脉汇合为股总静脉；大隐静脉起自内踝沿股内侧上行亦汇入股总静脉。源自大隐静脉的血栓流入股总静脉并不少见，因此人隐静脉应成为

6、下肢静脉检查的-部分。大隐静脉有10-20个成对的静脉瓣；小隐静脉起白外踝行于小腿外侧汇入胭静脉，DVT也可由小隐静脉血栓扩展而来。需要注意的是较人的下肢静脉常有重复支，特别以股静脉和胴静脉，当伴行静脉无异常，超声检査乂未仔细寻找可能存在的重复支时，其内的血栓很容易漏诊，据报道30%的病人存在这种情况［9］°当静脉显像困难时伴行的动脉对作为定位标志。上肢有成对的楼静脉和尺静脉，在上槽汇合为肱静脉。上肢静脉超声显像通常从肱静脉水平开始包括向上移行的腋静脉及锁骨下静脉第一肋的外侧以远段，颈内静脉也可显示。浅静脉也应检杳，包括上臂

7、止中的贵要静脉和侧而的头静脉，这里的血栓形成常与插管或恶性肿瘤有关［10］。上下肢静脉的血流动力学有很大不同，下肢静脉血流较上肢静脉的搏动性差，为单相低速流速曲线，受心动和呼吸影响有较小的波动；而上肢静脉血流通常为与心动周期一致的双和流速曲线，上肢静脉检杏中流速曲线分析较为重要，如一侧锁骨下静脉血栓形成，対侧锁卄下静脉及颈内静脉也应检查，以全而评价血栓累及的范围。DVT的实验室检查D—二聚体检测这项新型实验室检查対可疑DVT的诊断非常有用而且重要。D—二聚体试验对有效检测血栓形成的相关纤维蛋口产物，其敏感性接近99%。这意味

8、D—二聚体检测阴性基本上可以排除包JSDVT和PE在内的鮫大血栓形成。但其兹大的缺点就是假阳性太多，特界性较低，只有50%左右［11］。假阳性可见于糖尿病、妊娠、某些胃肠道功能紊乱、肝病及一•些心脏疾患，有上述情况或可能发生纤维蛋白溶解的爭件如新近的静脉穿刺或留置导管等,D-二聚体检测结果