贫血的诊断思路

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1、贫血的诊断思路贫血的诊断思维贫血具有确切的诊断标准，因此具诊断十分玄观，但在诊断贫血时应铭记：贫血只是一种临床表现，其病因和机制多种多样，应力争加以明确，才能为正确和冇效的治疗奠定基础。如同其他症状诊断-•样，详细而不失重点的病史采集和体检加Z必要的实验室和辅助检杳对确定诊断（能够作出诊断）或下一步追寻方向（不能够作出诊断）均至关重要。医学是一门实践性极强的科学，诊断是一个逻辑思维的过程，将贯穿于每一个患者的医疗处理整个过程Z中。在这个过程中不仅需要广博而深厚的经验积累和最佳的循证医学知识，而且需要不断培养口己的逻辑思维能力。以下在病史、体检和辅助检查3个层次上，试图展开对贫血病因诊断的思路

2、探讨，供参考。病史:III非溶血性贫血性别和年龄思维逻辑：性别和年龄在判断贫血的病因屮有垂要的意义。育龄期妇女最常见的贫血是缺铁性贫血，男性和经绝期妇女则并非缺铁性贫血的高发人群，应多考虑其他贫血原因，应特别注意引起显性或隐性消化道出血的各种病因。对贫血总者尤其是年幼患者应询问家族史，阳性家族史提示先天性或遗传性贫血。体格检查:思维逻辑：贫血患者的体检应特别注意有无黄疸和脏器肿人。有黄疸者提示溶血性贫血。淋巴结、肝和脾的触诊是贫血患者必不可缺的内容，尤其是脾肿大。慢性溶血性贫血除黄疸外常伴有轻至中度脾肿大。儿童患者应考虑遗传性溶血性疾病，较常'见者有遗传性球性红细胞增多症和海洋性贫血等，如有

3、巨脾但无黄疸应考虑先天性脂质储积性疾病如戈谢病。成人贫血伴黄疸多提示获得性溶血性贫血，以免疫相关性溶血性贫血为常见，如有巨脾而无黄疸则诊断和鉴别诊断的范围就局限于为数不多十儿种疾病（见表1）,以骨髄增殖性肿瘤和淋巴增殖性疾病为最常见。表1非感染性巨脾的常见病因骨髓增殖性肿瘤原发性骨髓纤维化慢性粒细胞白血病真性红细胞增多症（多为轻小度肿大）淋巴增殖性疾病多毛细胞门血病慢性淋巴细胞门血病脾边缘区淋巴瘤伴微绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤幼淋巴细胞白血病套细胞淋巴瘤脂质储积性疾病戈谢病尼曼-匹克病其他重型海洋性贫血门静脉或脾静脉血栓实齡家检杳思维逻辑：贫血的实验室检杳种类繁多，应从全血细胞计数和网织红细胞开始

4、，方法虽简单但可提供初步判断贫血类型的冇用信息。小细胞、低色素性贫血以缺铁性贫血最为常见，如有缺铁的阳性病史（如月经过多的育龄妇女）则缺铁性贫血的诊断大致口J以确定。对中年以上男性或经绝期后女性缺铁性贫血患者务必不能满足丁•诊断，应仔细查找缺铁的病因，以免贻误严重的基础病因，如消化道肿瘤。慢性病性贫血颇为常见，可为小细胞性也可为正细胞性，血清铁降低

5、何铁蛋白不低甚或升鬲时其特点。对止细胞性贫血患者，应注意网织红细胞变化，如降低则提示骨髓造血障碍（以再障较多见，还有肾衰竭所致的贫血）。如网织红细胞升高，捉示溶血性贫血（应注意溶贫也可表现为大细胞性）。对大细胞性贫血患者，应注意有无冃幼形态特点，

6、有冃幼变，周血多见大椭圆红细胞和分叶过多（25叶）中性粒细胞5%者强烈提示叶酸/VitB12缺乏所致的巨幼细胞贫血。非巨幼性人细胞贫血应视网织红细胞变化分别考虑，网织红细胞明显升高考（多5%）以溶血性贫血叮能性人，骨髓异常增生综合征（MDS）的网织红细胞可正常也可升高，但很少达到溶血性贫血的水平，降低者应考虑慢性酒精中毒和慢性阳塞性肺病的对能。有无其他血细胞的减少对判断贫血病因亦甚有帮助。全血细胞减少提示骨髓造血障碍（如再障或严重巨幼细胞贫血）、骨髓浸润（如急性门血病或其他恶性血液病或实体瘤转移）或破坏增多（如结缔组织病或脾功能亢进）。贫血伴其他一系细胞减少，可能是上述病因的早期或轻型表现。

7、在血细胞口动分析时代，切不可忽视周血细胞涂片镜检的价值！对贫血患者应尽量进行人工涂片镜检，对鉴别贫血的病因经常有重要的发现，如再障周血不会见到幼稚细胞包括有核红细胞，而MDS就不同。先令门血病分类对判断巨幼细胞贫血仍不失为简单而有用的方法。各种红细胞儿何形态的变化对提示先天性红细胞膜疾病和血红蛋白异常性疾病都具冇重耍意义，遗传性球性红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症等均以其特殊的红细胞形态而命名，靶形红细胞则见于各种海洋性贫血。急性门血病呈现全血细胞减少者并非少见，但仔细观察周血涂片多能发现白血病细胞。贫血种类繁多，病因复杂，常令初学者困惑而无从着手。上述临床思维系个人Z管见，多为自己的

8、心得Z谈辅以他人的间接知识而非理论指导。大体上，对贫血患者应从基础的问诊、体检和皋木实验室检查入手，初步判断贫血的种类和病因，然后再进彳亍相应的诊断性检查，当可收事半功倍之效。限于篇幅，必不能覆盖庞杂的贫血诊断和鉴别诊断之全貌，对少见和罕见贫血病因，亦应当在排除常见多发病后加以考虑，最终揭示疾病的真相。