复件科室质控活动记录册1.PDF

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1、科室质量控制活动记录册科室记录年度记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有职控员。二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。三、每年度科室要制定医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。四、科室根据院医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容，要求认真自查评分，评分汇总表复印件于每月5日前报送质控科。五、科室日常医疗质量持续记录要求每月至少检查一次，根据存在的问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅签字负责。科室医疗质量管理小组工作职责1、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录；2、对十五项核心制度的

2、执行情况进行检查；3、对各项护理制度执行情况进行检查；4、做好科室的质量自评工作，分析科室医疗质量缺陷，自我查找医疗隐患，定期向院质控科反馈科室质控工作进行情况，提出医疗质量控制建设性意见。5、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结医疗质量管理小组成员人员组成姓名职称职务组长成员各质量控制组成员及工作分工质控项目及内容责任人姓名工作任务及要求年度科室质量控制计划（内容及控制措施）每月医疗质量控制重点月份质控重点内容完成情况一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月科室医疗质量自控评分项目考核内容分值得分签名科室管理20分（科室各种记录本）危急值记录4交接班记录3学习记

3、录本、考核记录4科务会议记录3质控活动记录4科内排班表3劳动纪律4病案管理20分知情同意书签署4医师签名规范4三级查房4疑难病例讨论、死亡病例讨论4病程记录规范、及时4医疗安全20分不良记录填报4医疗纠纷、投诉3医疗废物管理3院内急会诊3传染病隔离治疗、上报，院内感染上报3急救药品、物品完备合格4诊疗情况30分合理用药，药占比、抗菌素10合理检查，对诊断有决定性作用的辅助检查、结果分析10合理治疗，治疗方案合理，治疗效果有评价分析10临床路径管理10分完成临床路径病历，要求完成率占总住院人数50%10主任签名科室医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员质量专题医疗质量存在问题（包

4、括住院号、存在问题及相关责任人）原因分析改进措施效果评价质控员签字201年月日科主任签字201年月日存在问题:整改措施:效果评价:医疗质量检查通报内容科主任签名科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括住院号、存在问题及相关责任人）改进措施效果评价质控员签字201年月日科主任签字201年月日存在问题:整改措施:效果评价:医疗质量检查通报内容科主任签名科室医疗质量自控评分项目考核内容分值得分签名科室管理20分（科室各种记录本）危急值记录4交接班记录3学习记录本、考核记录4科务会议记录3质控活动记录4科内排班表3劳动纪律4病案管理20分知情同意

5、书签署4医师签名规范4三级查房4疑难病例讨论、死亡病例讨论4病程记录规范、及时4医疗安全20分不良记录填报4医疗纠纷、投诉3医疗废物管理3院内急会诊3传染病隔离治疗、上报，院内感染上报3急救药品、物品完备合格4诊疗情况30分合理用药，药占比、抗菌素10合理检查，对诊断有决定性作用的辅助检查、结查分析10合理治疗，治疗方案合理，治疗效果有评价分析10临床路径管理10分完成临床路径病历，要求完成率占总住院人数50%10主任签名科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括住院号、存在问题及相关责任人）改进措施效果评价质控员签字201年月曰科主任签字

6、201年月日存在问题:整改措施:效果评价:医疗质量检查通报内容科主任签名科室医疗质量自控评分项目考核内容分值得分签名科室管理20分（科室各种记录本）危急值记录4交接班记录3学习记录本、考核记录4科务会议记录3质控活动记录4科内排班表3劳动纪律4病案管理20分知情同意书签署4医师签名规范4三级查房4疑难病例讨论、死亡病例讨论4病程记录规范、及时4医疗安全20分不良记录填报4医疗纠纷、投诉3医疗废物管理3院内急会诊3传染病隔离治疗、上报，院内感染上报3急救药品、物品完备合格4诊疗情况30分合理用药，药占比、抗菌素10合理检查，对诊断有决定性作用的辅助检查、结查分析10合理治疗，治疗方案

7、合理，治疗效果有评价分析10临床路径管理10分完成临床路径病历，要求完成率占总住院人数50%10主任签名科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括住院号、存在问题及相关责任人）改进措施效果评价质控员签字201年月曰科主任签字201年月日存在问题:整改措施:效果评价:医疗质量检查通报内容科主任签名科室医疗质量自控评分项目考核内容分值得分签名科室管理20分（科室各种记录本）危急值记录4交接班记录3学习记录本、考核记录4科务会议记录