腹股沟疝的治疗进展1

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1、腹股沟疝的治疗进展天津市西青医院李树相(300380)腹股沟疝是外科的常见病⑴，据不完全统计，全球每年进行的腹股沟山修补术超过2000万例。男性和女性患腹股沟疝的终生机率为27%,3%；美国现冇发病率为75万/2亿，因此山的治疗既是重耍的医疗任务，又是一个巨大的社会问题。腹股沟疝修补术这种外科最常见、最古老的手术经历了复杂而漫长的演变过程，从公元前900年亚历山大大帝吋期用绷带固定治疗腹股沟疝；公元700年PaulusAenineta主张的结扎疝囊和精索，切除睾丸方式修补疝；Bassinil887年创立B

2、assini式疝修补术；AlexanderHughFerguson1890年创立Ferguson式疝修补术；ChesterB.McVay1942年创立McVay式疝修补术；Shouldicel945年创立Shouldice式疝修补术；到Lichtenstein1989年提出的无张力疝修补术，经历了2900多年。自Bassini创立被奉为经典的Bassini式疝修补术以来，随着人们对疝发生的机制、腹股沟区解剖的认识不断提高，以及手术方式、治疗经验的不断积累，腹股沟疝的修补方式H臻完善，以McVay法、Sho

3、uldice法较为著名。但这些传统术式术后并发症较多，复发率达到10%—20%。因为以上术式均存在修补部位的张力问题，把处于正常位置的不同组织结构进行有张力的非对位缝合，会导致患者局部不适，张力过大会导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成疝的复发。Shouldice法疝修补术虽然复发率较低，但只适用于腹横筋膜未损毁者，且操作复杂，技术耍求较高，在基层医院不易开展。故Lichtenstein出了无张力疝修补术。1956年法国学者HenryReneFruchaud描述的耻肯肌孔至今仍是外科疝修补术的基石㉑，该理论

4、认为：⑴腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。⑵腹股沟区的腹外斜肌没冇外科价值，深部的肌筋膜层与疝外科有关。⑶腹股沟管内通过精索,以及股管、股血管，无横纹肌纤维支持和通过精索和股血管导致腹股沟区是腹壁的薄弱区。⑷完整的腹横筋膜在承受腹压时是完整紧密的。(5)Fruchaud的耻骨肌孔是深层的薄弱区，该处仅以一层腹横筋膜拮抗腹腔压力。故腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根木原因。无张力疝修补术是自20世纪80年代发展起来的一种新的修补腹股沟管后壁的方法，以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。目前应用

5、最广泛的补片一般为聚酯补片(polyestermesh),膨化聚四氟乙烯补片(e-PTEE),聚丙烯补片(marlex),以及sandwich补片。聚酯补片因术后感染，局部水肿，排斥反应等并发症限制了其使用。膨化聚四氟乙烯补片组织相容性好，炎症和组织反应小，各方向的张力均衡，表面柔软，不易与组织粘连，多用于腹股沟复发疝、切口疝，尤其是壁层腹膜缺损的修补，可减少肠粘连的几率。sandwich补片顾名思义为三层复合结构，靠近腹腔而为e-PTEE补片，其空隙小于1微米，由于细菌平均尺寸为1微米，故不易寄牛细菌，

6、不易引起粘连。中I可和外侧为marlex补片，有一定强度，补片空隙10微米，不易滞留细菌，可容许白细胞和成纤维母细胞通过，抗感染能力强，有一定强度，能促进组织快速向补片网状结构内生长，加强固定兼有e-PTEE补片和marlex补片的优点⑶⑷。目而临床常用的人工网片主耍是聚丙烯和聚四氟乙烯两种，聚丙烯材料从制备工艺上分为单丝(美国巴徳公司)、双丝(美国强生公司)、多丝(美国外科公司)编织网片，聚四氟乙烯材料补片是由美国戈尔公司牛产Mycromesh和Dualmesh补片，复合补片有普理灵疝装置等。其屮用量最

7、大的是美国巴徳公司生产的单丝聚丙烯编织网。无张力疝修补术占到国外山手术的80%,近十年在马颂章、郑介民、陈双等疝外科专家的大力宣传下在国内也逐步推广。无张力疝修补术分为开放手术和腹腔镜手术两大类。开放式无张力疝修补术较传统的疝修补术有以卜•优点⑷：降低了疝的复发率目前多数报道复法率小于1%;减轻了术后疼痛，因修补术无张力，患者无切I」疼痛和牵拉不适或较轻微；手术简单，易掌握，不需要对腹股沟的结构做精细的解剖，创伤小；不增加感染机率；扩大了手术适应症。开放式无张力疝修补术分为：1平片修补术即Lichtens

8、tein手术⑸：将腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离至能容卜6-8厘米宽的补片,补片能覆盖腹内斜肌并超过Hesselbach三角上缘2・3厘米。补片内侧端圆形，与腹股沟管内侧角形状一致。游离牵开精索，以不吸收单丝缝线连续缝合将补片圆角于耻骨面的腱膜组织上并覆盖耻骨面1.5・2.0厘米。补片的上缘、下缘、外侧缘分别与腹横肌腱膜、腹股沟韧带、腹内斜肌缝合固定，补片上端应剪孔容许精索通过。2巨大补片加强内脏囊(GPRVS)手术或