糖尿病酮症酸中毒病例讨论ppt课件

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1、糖尿病酮症酸中毒病例讨论明光市人民医院闫波病史患者，**，男，60岁。主诉：口干多饮多尿十余年，加重伴恶心呕吐三天现病史：患者十余年前因口干多饮多尿，反复测FBG≧7.0mmol/l，诊断糖尿病。起初口服降糖药物治疗，效果不佳，一年内改用胰岛素治疗（诺和灵30R两针），平素血糖控制仍差，两年来出现“DR,DPN,DN”，并有反复发作“低血糖昏迷”及“DKA”住院治疗史，后改为四针强化治疗（甘精+甘舒林R）。患者三天前无明显诱因下“三多一少”症状加重，恶心呕吐数次，伴腹泻及头晕乏力，急来我院就诊，门诊查：尿常规：尿糖3+，尿蛋白2+，酮体2+；血糖：55.80mmol/l；电解

2、质:血钾6.65mmol/l，血钠111.3mmol/l。遂拟“DKA”收住。病程中患者无畏寒发热咳痰，偶有言语含糊，小便起初量多现明显减少。病史既往史：DR、DPN、DN、高血压等慢性病史。曾于2012年于江苏省人民医院行眼底激光治疗家族史：否认糖尿病家族史体格检查T36.8℃P104次/分R21次/分Bp100/60mmHg平车推入病房，神志清楚，急性病容，消瘦，脱水貌，口唇不绀，咽不红。心肺腹无异常，双侧足背动脉搏动存在，双下肢无水肿。四肢肌力略减低。病理征未引出。实验室检查（入院前）血常规：Hb88g/L，正细胞性，RBC3.14X10^12/L，WBC15.64X1

3、0^9/L,N87.41%尿常规：尿糖3+，尿蛋白2+，酮体2+血糖：55.80mmol/l电解质:血钾6.65mmol/l，血钠111.3mmol/l，血氯74.1mmol/l，血钙1.51mmol/l肾功能：BUN31.79mmol/l，Cr:393.6umol/l,UA：561.0umol/l实验室检查（入院后）动脉血气分析：PH值7.059，PCO220.4mmol/l，HCO3-5.7mmol/l，TCO26.3mmol/l，血钾6.82mmol/l，血钠114.4mmol/l血常规：Hb81g/L，RBC2.8X10^12/L，WBC10.8X10^9/L,N89

4、.1%肾功能：BUN29.39mmol/l，Cr:488.0umol/l,UA612.0umol/l血凝未见异常肝功能:ALT4.00U/L，AST8.00U/L,白蛋白39.68g/L血脂谱：Tch3.75mmol/L，TG1.6mmol/L，HDL0.89mmol/L，LDL1.87mmol/LHBA1C12%诊断糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱（高钾血症低钠血症）成人迟发型1型糖尿病糖尿病肾病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变肾性贫血高血压病鉴别诊断鉴别诊断包括：（1）其他类型的糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高血糖高渗状态，乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血

5、管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。病理生理KitabchiAE,etal.DiabetesCare,2009,32:1335–43.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏↑脂肪分解↑FFA到达肝脏↑生酮作用↓碱储备↑酮症酸中毒甘油三酯高脂血症↓蛋白合成↑蛋白分解↑反向调节激素↑糖异生底物↓葡萄糖利用高血糖↑肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制++加速通路++++DKA

6、及HHS的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压†可变的可变的可变的>320mmol/L阴离子间隙‡>10>12>12<12精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普盐反应方法†血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）‡阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl-+HC

7、O3-]（mmol/L）高血糖危象的治疗高血糖危象的治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同时输入0.9%NaCl，取决于脱水程度0.9%NaCI250-500ml/h，取决于脱水程度严重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持