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《赵性泉脑出血治疗关键在“早”》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、脑出血的早期监测和积极干预1.I颅内压监测和管理颅内压监测是冇创的检查，因此我们需耍明确哪些患者需耍监测、如何把握监测的频率、如何选择监测手段等问题。但冃前还没冇相关的研究，因此指南并没冇对上述问题作出明确表述。我们可以参考颅脑创伤的颅内压监测和关研究结果。在颅脑创伤屮，意识水平下降及脑结构受损需要进行颅内压监测,包插对脑实质、脑室和硕膜外压力的监测,但对监测方法和频率的选择上没有定论。降低颅内压优先考虑脑脊液引流,该法是I最有效I的降颅压方法;若不能将脑灌注压增至60mmHg以上，再辅助甘霜醉/高渗盐水、镇静、调整头部位置
2、、去骨瓣减压等方法。穿刺进行脑脊液引流是一举两得的方法，在治疗的同吋可监测颅内压。赵性泉教授介绍了BEST-TRIP试验（n=324）,分为临床影像组和颅内压监测组，该研究总体结果是阴性的，但亚组分析显示颅内压监测能使患者获益。因此，鼓励临床上进行颅内压监测和管理。2.
3、血压管理Z前认为脑出血是在瞬间出现的，是点事件；现在认为脑出血是在一段时间内逐渐增大的过程，是段事件。这一理念的转变预示脑出血是可以治疗的，早期止血和降压是关键。早期使用止血约物和早期积极降斥,是脑出血急性期治疗的主耍手段，也是冃前防止血肿扩大的研究热点。赵
4、性泉教授指出，血肿扩大通常发生在发病起始的
5、3・6小时I，活动性出血及血肿扩大与血压控制不良有关。高血压可导致血肿扩大和血肿周围水肿并引起再llllfilo通过早期降压使血管内压力下降，达到止血和减少血肿扩大的目的。INTERACT研究表明脑岀血尽期降压是女全的,但没有冋答获益问题。INTERACTII研究纳入发病6小时内的急性自发性脑实质出血（ICH）患者，血压在150-220mmHgZ间，随机分为强化降压组和标准降压组，前者1小时内冃标血压SBP<140mmHg,并在随后7天内维持目标血压；后者根据AHA指南（如SBP>
6、180mmHg治疗）控制血压，观察两组90天死广和严重残疾（mRS3・6）差异。结论表明小最脑出血后快速把血压降低到140mmHg以内是女全的，能够改善患者的预示。2010AHA/ASA口发性脑实质出血管理指南：在进行性的口发性脑实质出血血压干预临床试验完成之前，临床医生必须根据日前不完整的疗效证据进行血压管理（lib级推荐，C级证据）；在收缩压为150-220mmHg的患者，SBP快速降至140mmHg可能更为安全（IIA级推荐，B级证据）。如果SBP>200mmHg或MAP（平均动脉压）>150mmHg,考虑持续静脉给药
7、积极降低血压，每5分钟监测一次血压；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,并冇ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP,间断或持续静脉用费降压，保证脑灌注压>60mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（如MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg）,每15分钟给病人做一次临床检查。2012年美国神经重症学会推荐:一旦明确ICH诊断，应尽快将SBP保持在＜160mmHa或MAP保持在在脑出血急性期降压药物选择上，应避免使用硝普钠，
8、因其有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。常用降压药物见表1。药物静咏团注剂星持续输注剂星拉贝洛尔每15分钟5~20mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA5T5mg/h艾司洛尔静脉推注负荷量250ugkg25-300Ug/kg•min依那普利每小时静脉推注1.25-5mgNA勝屈嗪每30分钟静脉推注5-20mg1.5-5Ug/kg•min硝酸甘油NA20-400Ugmin表1脑出血急性期降压药物在止血方面，尽管FAST研究得出了阴性结论，但研究存在设计上的局限，因此赵性泉教授指出，止血治疗仍然有询景，今后的研究
9、需注意目标人群的选择。1.
10、血肿扩大预测1999年开始做血肿扩大预测相关的研究，2007年提出点征可以预测血肿扩大，2009年建立了
11、点征评分
12、(spotsignscore),通过点征的数量、大小等指标预测血肿扩大的几率。赵性泉教授指出，该评分可以准确预测血肿扩人，可作为血肿扩大治疗筛选患者的方法，早期判断血肿扩大风险，帮助医生临床决策。2.
13、脑岀血的外科蔚脑出血的外科治疗主要包括麻上脑出血清除血丽和
14、微创治疗
15、。减少手术损伤和手术标准化是目前的两大难题。2005年STICH试验是一项关于手术治疗脑出血的国际多中心随机对照试
16、验，结果表明脑出血早期手术和保守治疗无统计学差异。但该研究中的手术方式没冇标准化，而fl•排除了那些外科手术能够获益的患者。STICHII试验的结果同样显示外科手术和保守治疗在患者生存时间、意识损害及功能状态方面没有差别。2013年《Lancet》上的一篇英萃分析同样得出阴性结论。2008
