脱水治疗的是与非

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1、脱水治疗的“是与非”南方医院神经内科吴永明2021/7/211理想化的脱水剂不通过细胞膜——将细胞内水脱出细胞外不损害血脑屏障——将间质内的水带入血管内迅速透过肾脏排出，体内无残留对血流动力学和脏器功能影响小脱水作用持久无停药“反跳”现象2021/7/212脱水剂使用中常见的“是非问题”脱水剂只是通过渗透性脱水降颅压吗？甘露醇是否能通过BBB，引起“颅压反跳”现象吗？脱水剂仅使正常脑组织缩小吗？脱水剂会造成中线移位加重吗？渗透压可用来监测甘露醇给药吗？血浆渗透压≥320mOsm时还能脱水治疗吗？2021/7/213脱水剂使用中常见的“是非问题”脱水

2、剂只是通过渗透性脱水降颅压吗？甘露醇是否能通过BBB，引起“颅压反跳”现象吗？脱水剂仅使正常脑组织缩小吗？脱水剂会造成中线移位加重吗？渗透压可用来监测甘露醇给药吗？血浆渗透压≥320mOsm时还能脱水治疗吗？2021/7/2141919年Weed等首先提出渗透性脱水的可能性。1962年首次在临床应用。三种理论：①直接渗透性脱水作用②升高血压，使血管收缩，减少CBV③减少血浆粘滞度，减少CBVWeedLH.AmJPhysiol.1919;48:512–530.2021/7/2151、直接渗透性脱水作用RosenbergGA.AmJPhysiol198

3、6;251:485–489.组织细胞血液组织间液高渗盐甘露醇组织间液2021/7/216实验研究给予正常兔和猴常规剂量的甘露醇，可使脑水份减少2%而降低ICP。在脑损伤动物结果有差异，部分原因是脱水剂的剂量和利尿效果不同。DonatoT.AnesthAnalg1994;78:58–66;AlbrightAL.ActaNeurochir.(Wien)1985;78:119–122.2021/7/217临床研究TBI病人给予0.28g/kg甘露醇前后脑组织活检结果显示脑水份明显减少。脑肿瘤患者给予1-2g/kg甘露醇后脑水含量也明显下降。有中线移位的缺

4、血性中风患者，非梗塞侧半球也是优先缩小。但在一例研究前24小时就接受了多次大剂量甘露醇治疗的患者，这种效应就明显迟钝很多。NathF.JNeurosurg.1986;65:41–43;CascinoT.Neurology.1983;33:898–903;VideenTO.Neurology.2001;57:2120–2122.2021/7/218高渗盐高渗盐也能明显降低ICP和减少脑水含量。给予30%NaCl后，正常脑组织可发生裸眼可见的缩小。羊脑损伤模型发现7.5%NaCl可减少脑水含量。兔冷冻伤模型发现渗透压相同的20%甘露醇和7.5%NaCl

5、降ICP作用相近。一个包含局部脑损伤和低血容量的外伤模型中，用6.5%NaCl液体复苏可使双侧半球的脑水含量下降。WeedLH.AmJPhysiol.1919;48:512–530;FreshmanSP.JTrauma.1993;35:344–348;BergerS.ActaNeurochirSuppl(Wien)1994;60:494–498;WisnerDH.JTrauma.1990;30:75–782021/7/219渗透性脱水剂对血流动力学影响血液稀释血容量增加心输出量增加，BP升高有充血性心衰风险甘露醇因肾脏排泄快，很少发生心衰，而更易出

6、现是低血容量和低血压。高渗盐无利尿作用，适于伴有低血压的脑外伤患者。WillersonJT.Circulation1975;51:1095–1100ShackfordSR.JTrauma.1998;44:50–58.2021/7/21102、血管自我调节收缩致CBV减少正常静息状态下，脑血流（CBF）在较大范围的脑灌注压（CPP）内保持稳定，这是通过深部小动脉的自我缩张调节控制的。甘露醇团注→水转移至血管内→增加血管容积→血压升高→增加CPP→颅内小动脉自我调节收缩→脑血容量（CBV）减少CBV减少在ICP下降中起重要作用非对照临床观察支持以上理论

7、，但缺乏对比数据。RosnerMJ.NeurosurgClinNAm.1995;6:761–773;RosnerMJ.JNeurosurg.1995;83:949–962;RosnerMJ.Neurosurgery.1987;21:147–156.2021/7/2111因为高渗盐也是一种血容量扩张剂，也能升高血压，应该也有相似的作用。该理论受到质疑来自两方面：（1）甘露醇不会持久地升高血压，这种反应也是比较轻微的。（2）在脑损伤的患者中血管自我调节机制常常已经受到破坏而无法发挥作用。2021/7/21123、降低血液粘滞度、增加CBF而引起脑血管收

8、缩甘露醇和高渗盐均可降低血粘滞度①血液稀释②减少红细胞机械阻力：体积下降，硬度下降，粘附力下降BurkeAM.JNeuro