一例鼻出血治疗

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1、一例鼻出血治疗患者杨桂珍，女，51岁，主诉“夜间睡眠时突发性出现左鼻腔出血”，来我院就诊，即在鼻内镜下行前鼻孔填塞治疗出血停止。返回家中，又间断反复多次出血量少，夜间又再次出现左侧鼻腔岀血伴大量吐血，量较多，于2014年4月15日以“鼻出血(左)”收入住院，入院时患者神智清楚，表情痛苦，面色苍白，贫血貌，体温36.5°C,脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，患者既往有高血压病史10年，血压最高可达180/110mmHg,长期服用硝苯地平降压治疗，血压控制不详，经鼻内径下检查发现，患者鼻粘膜干燥、溃烂，鼻屮隔利氏区可见粘膜糜烂充血，有明显出血点，即迅

2、速建立静脉通道，及时补充血容量，使患者病情得到稳定。一、治疗方案对于小量出血对这类鼻帆应首先查明出血点。由于出血量小，允许冇充分时间仔细寻找出血点。用一般鼻镜发现出血部位后，治疗方法如下：1・烧灼法出血部鼻粘膜表面麻醉，在该部点涂50%硝酸银或三氯醋酸,利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封闭。也可电灼该部，或者应用激光或冷冻治疗。2.粘膜下剥离对于鼻中隔前部粘膜出血点反复岀血的病例，可采用此法。操作方法与常规鼻屮隔粘膜下切除术相同，如有偏曲的鼻中隔软骨应予切除，剥离范围应稍广些。Narwla(1987)根据一组资料研究后认为，此法优于结扎动脉，之所以有效，可能是由于一些病例实

3、际上有鼻中隔偏曲,或者充分破坏了粘膜下血管网之故。3•瘢痕形成法鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻屮隔易出血区做三条切口，长l~1.5cm,切开粘膜，割断扩张的毛细胞血管，切口两侧做1〜2mm宽的粘膜下剥离，压迫24小时。4•鼻内窥镜下电灼术用前鼻镜检查难以发现出血点吋，可进行鼻内窥镜检查，以发现鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外侧壁、鼻底后部和中鼻道等处。在内窥镜下引入电灼器头进行烧灼，也可经光导纤维导入激光烧灼。由于C02和YAG激光易引起较大面积烧伤，故以KTP激光较为合适。应先烧灼出血点周围，最后再在血管断端处烧灼。二•突发性严重出血此型鼻鲍多来势汹猛，迅速止血

4、甚为重要，然后再进一步查找病因进行治疗。止血措施主要有：1•前鼻孔鼻腔填塞法这是治疗严重鼻覷的首选措施。填塞物为无菌凡士林纱条，填压时应预先置一硬塑鼻导管，以维持起码的鼻通气，双侧鼻填塞时尤为重要。鼻填塞时间一般为24小时，到时可一次或分次取出，以免发生鼻窦或中耳并发症。如需填塞物留置数天甚至一周，填塞物中应加入抗生素粉，也可应用碘仿纱条。凡士林纱条填塞患者痛苦较大，现有改良方法如下：(1)止血套填塞法将涂有油剂的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以纱条作套内填塞。⑵气囊压迫止血法将附有通气管的橡皮膜或硅胶膜气囊置于鼻腔出血部位，套内注气使其扩张以压迫止血，口借通气管维持鼻呼吸。

5、2.鼻后孔填塞法若岀血侧鼻腔经前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此时应行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置过久，一般应于24〜36小时内取出，否则易引起多种并发症，严重者可致颅底骨髓炎、脑膜炎等，故后鼻孔填塞尤应注意防止感染。主要填塞物是锥形纱球。现多主张改用带通气管的气囊压迫，不仅可明显减轻患者痛苦，而且能大大降低并发症的发生。先用表面麻醉剂喷患侧鼻腔和咽部，取细导尿管由前鼻孔插入鼻腔,沿鼻底经后鼻孔而至口咽部，将其首端用止血钳拉出口外，尾端则留于前鼻孔外。再将事前准备好的无菌凡士林油纱球(锥形纱球，稍粗于大拇指头)収双线系于导尿管前端，

6、将导尿管尾端从前鼻孔向回拉，纱球即由口腔向后停留于咽部，此时速用止血钳将纱球向后上推入鼻咽部，并同时将鼻孔处的导尿管尾端向外拉紧，使纱球堵塞于患侧后鼻孔。前鼻孔露出的双丝线不可放松，继续进行前鼻填塞，再于前鼻孔放--干纱球，将双丝线在纱布球上打结，使后鼻填塞的纱球不致向下滑脱。将纱球上垂于咽部的双线从口腔引至颊部，用胶布固定，留作两天后取出纱球时向下牵引之用。对于突发性鼻!ft，若用多次填塞势必损伤鼻粘膜，以致出血日趋加重。此是可应用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更换，一周后填塞物即在鼻腔内液化吸收或自行排出。此类物质为明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白绵(fibrinfo

7、am)等，使用时先将其浸入凝血剂溶液屮，挤出多余液体后填塞于鼻内。鼻腔填塞仍是目前治疗鼻的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、后鼻孔填塞则在48%〜80%之间，Monux(1990)报道322例鼻腔填塞止血成功率为100%o尽管填塞法效果较好，但其并发症也不容忽视，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出现严重反应如心肌梗塞或死亡，故对此类患者行鼻腔填塞后，应密切观察心、肺功能及其变化。三•鼻出血的全身治疗1•输血与输液应根据失血量而定。若血压下降，面色苍白，出汗，精神萎靡，应予输血。若因鼻填塞进食不便，或因