加速康复外科围手术期液体治疗

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1、加速康复外科围手术期液体治疗一、现代外科的发展趋势及宗旨•扩大手术微创化•开放手术闭合化（腔镜）•内科医生外科化冃的：减少人为创伤刺激减少病人应激反应缩短治愈时间二、何谓加速康复外科•采用有循证医学证据的围手术期的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的心理或生理应激，达到病人快速康复。•是手术病人加速康复的围手术期处理程序。三、加速康复外科的主要内容1、入院前教育•是否需耍肠道准备？•不禁食，术前2小吋禁水及碳水化合物?•不需术前用药？（镇静及解痉剂）•不放鼻胃管•短效麻醉药•避免钠水潴留•小切口少放引流管•手术时保持体温及手术室温度•非

2、阿片类镇痛剂•早期下床活动•预防恶心、呕吐•刺激肠蠕动•早期拔除导管•围手术期口服营养•监测不良反应及预后四、传统治疗及快速康复组对照项目传统对照组快速康复对照组术前肠道准备常规进行不常规进行禁食时间整夜术前2小时麻醉用药常规使用镇静药不常规使用放置胃管常规放置不常规放置术中麻醉方式全麻全麻、硬膜外吸氧浓度40-50%80%切口小切口腹腔引流不常规放置术中保温注意术屮保温输液控制严格控制，防止过多术后术后止痛控释泵（曲多模式（曲扫服早期饮水及进食手术口开始早期拔除腹腔引流管48小时内早期排除导尿管24小时内早期下床活动手术当口五、不常规放

3、置各种导管不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少:•加重心理负担•并发症•行动不便•意外脱落六、术中保温重要性•于•术超过2小时者易发生•原因—醉剂影响体温调节中枢一管扩张温低t液或输血•低温危害—L茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增强，影响凝血、心律失常。——^本温下降1—3C,切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。七、围手术期液体治疗的有关问题A以往的输液标准术前禁食缺失量療醉预充量悌三间隙B术中丧失量时血液丢失量外输液、抗生素、制酸剂G结果：输液量过多，大手术后伴体重增加dlOKg•过度输液后果：肺水肿、心

4、脏负荷增加，组织缺氧影响愈合；凝血机制障碍，胃肠功能障碍，腹腔间隙综合症。晶体液和胶体液的比较晶体优点：费用低肾功能足量可恢复血容量缺点：2砂停留血管内在血管内仅45nn左右血浆凝血因子、血小板和血球压积下降水肿的危险胶体扩容力强，血管内停留时间长更易改善微循环易减轻内皮细胞肿胀肾小球滤过率下降干扰凝血关于围术期开放输液和限制性输液的斗争•支持幵放输液的观点术后循环稳定—后恶心呕吐发生率低一早进固体食物——短住院时间•主张限制输液者则列举常规容量治疗缺点—后循环和呼吸系统并发症增加——响伤口愈合―增加围术期死亡率的可能围手术期液体治疗监测

5、常规：•术前晚不禁饮水，术前2小时进葡萄糖液•测体重术前、手术日晨与术后1、Z3&OOAn•体质分析，术前、术后1、23•准确记录出入量、排出量•尿量0.Snl/Kgh•红血球压积＞2%•血常规血色素＜9g查原因一利尿、输血球•血压如充血容量不足症，使用血管活性药物•体重增加lKg使用利尿剂迟发性胆管狭窄的原因及处理单纯性胆囊切除术后胆道损伤发生率Q—0•泓主要原因：术前评估不充分，操作粗糙，过分自信、随意，解剖变异等。后果：增加病人痛苦，增加负担，危及健康其至生命，导致医疗纠纷。1、迟发性胆管狭窄具体原因术中艸道损伤后修复处理或未能及吋

6、发现反复发作胆道感染肝内外胆管结石肝外胆管狭窄a胆道损伤因素（客观因素）•机械性损伤：切割、撕裂、缝扎、钳夹、穿通伤•电热性损伤：电刀、射频•化学性损伤：无水乙醇可致胆管组织变化坏死•缺血性损伤：胆管剥离过多或强行缝合。胆道损伤因索（主观因索）•有准备的“技术性”损伤。复杂的胆囊切除、卡洛里？？丿］「门部肿瘤，术前检查已确认可能损伤胆道并有处理方案•术中意外胆管损伤•忘记了“每一侧胆囊切除都是胆道损伤的高危手术”而非是“简单的住院医师手术”3胆管损伤的分类A胆囊管或胆囊胆管痿B结扎解剖变异右肝管G切断但没结扎解剖变异右肝管n主要胆•管边缘

7、损伤4迟发性胆管狭窄再手术前诊断要点：•详细了解既往手术真实情况•完整而精确的胆道成像一3D•排除胆道肿瘤，了解结右分布•准确定位胆道狭窄的部位和范围5第一次手术中发现胆管操作修复的常见错误•未辨认清楚损伤的范围，仅放引流或慌忙修复遗漏“缺口”•在显露、照明、止血和材料不良的条件下勉强行事•吻合口张力大，血供差，经吻合口放“F型管•对电灼伤的范围认识不够，仅做局部处理•惊慌失措，力求“大事化小”“遮遮掩掩”a手术后发现胆道损伤的处理原则•岀现黄疸或胆痿应按照胆道损伤处理，并及时行胆道造影•有胆漏伴感染者可先控制感染，充分了解损伤的部位和范

8、围后择期手术。•无胆漏的“阻黄”者应尽快完成影像学检查，仔细准备后尽早再手术，不必长时间等待胆管扩张。•延迟发现者多有胆管局部感染、炎症、狭窄和近端胆管扩张，宜行狭窄段切除，胆肠内引流并充分引