急诊医学临床决策培训(共4675字)

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1、急诊医学临床决策培训(共4675字)1资料与方法1.1研究对象与研究者急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中,男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年〜18年，到急诊科工作已1年〜16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。1.2研究步骤与分组(1)利用2009年10月〜12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊

2、临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。(2)在2010年1月〜12月历时1年的口常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。(3)对比2009年11月〜12月(训练前组)和2010年11月〜12月(训练后组)急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均三15分、且最终有确定性诊断。1.3急诊临床的特点和对策急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：1.3.1

3、患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策优先分拣”[3]。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置分拣决策的复杂性。1.3.2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”快接诊、快诊断、快处置临床决策要积极、快捷、果断。1.3.3患者的信息不充足：(1)患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；(2)急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；

4、(3)生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；(4)由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和口我否定的过程临床决策的艰难、多变和频繁。1.3.4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则认识对象和临床决策内容的多样性。1.3.5患者随机性大：时有“急诊风暴”几个危重患者接踵而至，诊室内一片呻吟、呼救声。应力求做到

5、一个医生能够同时处理5个〜7个患者[2]善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。1.3.6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”临床决策在高压下、在干扰中进行。1.3.7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（冃标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救牛命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置临床决策有所为

6、、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势Z急迫和时空Z局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。1・4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法基于急诊陥床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策[2],藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》[4],据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科

7、疾病临床诊疗思维》[5],研读其中部分病例，分析其决策方法。工作屮，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。1.4・1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”,通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》[4],编制了10个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模

8、块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死(AMI)的“信息包”被概括为“2/3/”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI，但须