协和临床教育经典

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1、协和临床教育经典北京协和医院（以下简称协和）的临床教育具有独特鲜明的特点，是历史沉积下来的古老而又鲜活的文化传统的反映。1•强调过硬的临床基本功什么是协和临床教育的特点？首先是要求练就过硬的基本功。这既来自都是非常严格的训练，也来自十分艰苦的自我磨练。协和把教师对见习医生在床边手把手地带教看作是一种启蒙教育和一旦缺少了就再也不可能弥补的基本训练，一种为未来职业生涯打下坚实基础的最重要的教学实践。学生在课堂上学到的问诊和体检要领，只有在床边实践的过程中才能转变为自己真正的本领。在床边，教师寥寥数语的补充询问，富

2、有逻辑性的示范性问诊，通过体检手法的纠正发现原来没有发现的体征，启发思考的提问……这一切都将使学生终生难忘。当然，教师还要有意识地让学生看到如何以尊重关怀理解的态度对待病人，如何倾听病人诉说病史，如何观察病情，如何对发现的问题进行分析思考。总之，要使学生逐步懂得一丝不苟的作风和系统有序的工作方法是正确收集临床资料的必要条件，是正确诊断和治疗的前提。用老前辈、儿科前主任周华康教授的话说，这是"基本功中的基本功”。严格的基本功是获得正确诊断治疗基本资料的最重要手段。有一位50多岁的女病人因咳嗽黄痰3周来诊，胸科医

3、生为她照了胸片，诊断为肺部感染，抗生素治疗数周无好转。后来另一位医生仔细询问了病史，了解到病人的痰并不是脓痰，而是浆液性的，每日多达500mlo进一步又了解到病人不久前发现肝癌并做了介入性治疗，请检验科急查痰胆红素定量，证明该病人是支气管胆痿。2•正确地训练临床思维协和要求年轻医师熟记自己病人的所有资料，不允许在查房时临时翻阅病历。还特别注重训练学生的临床思维，反对死记硬背、照搬书本、撒大网、八股式的讨论。我个人体会，临床思维的原则是：抓住最主要的症状，弄清其特征、病理生理基础、发展和演变过程；如果重要症状不

4、止一个，应尝试以最主要症状为主线索,将之与其余症状联系起来，要重视各症状的共同病理生理基础，而不是对每个症状进行孤立的分析；要重视伴随症状和治疗反应的重要意义，如果诊断和病因一时不能确定，就应该分析本病最可能属于哪种类型的病理生理异常，以此为基础寻找诊断治疗的方向；要重视“不典型'的症状和之所以'不典型'的基础和原因；重视在病人出院或死亡时对病例特点的总结分析。此外，以一种病来解释病人的全部症状以及首先考虑常见病仍然是临床诊断中屡试不爽的通则。签首页曾经是协和训练临床思维的重要阵地。参加者相当踊跃，上至吴蔚然

5、这样的名医，下至前来“旁听”签首页的实习医生。签首页时要对一些重点病例的经验和教训进行系统总结分析，使年轻医生逐渐懂得如何抓住病例的特点并和它的病理生理过程联系起来。现在流行的拟诊讨论写法和病例讨论方法，是在不加分析地罗列病例特点后开始对号入座：第一种可能诊断的支持点1234,不支持点1234;第二种可能诊断的支持点1234,不支持点1234……我个人认为这不是好的拟诊讨论，因为拟诊讨论应该根据诊疗中的特殊问题有重点、有特点、有分析、有联系地进行讲座，应该生活活泼，不拘一格，体现医师的思维过程。1•严格的住院

6、医师制是协和临床教育的核心部分通过对住院医师极为严格的训练和要求（包括24小时制），通过对各级住院医师职责的明确规定和考核，通过竞争和淘汰，住院医师制已成为培养成熟、高素质、有独立工作能力和在专科发展上有巨大潜能的医师的必由之路，这也是协和之所以能向全国输送大量优秀人才的关键。只有完成了严格的协和式的住院医师训练，才算完整地实现了协和临床教育的全过程。2•强调能力培养协和特别注重能力培养。在课堂授课时强调少而精，反对满堂灌；在查房时强调针对问题进行具体分析，内科老主任张孝骞教授最反对脱离病人特点把查房变成讲课

7、。能力培养包括：抓住主要问题的能力，独立观察病情的能力，积极主动及时解决问题的能力，处理紧急情况的能力，针对问题收集图文文献资料求得答案的能力,独立思考和自由进行学术讨论的能力等。这样的能力培养并不需要通过什么专门的讨论或培训，而是融合在日常的教学医疗工作中，自然而然地完成的。现在不少年轻医生碰到问题不是尽自己最大力量积极主动地去解决，而是习惯于等主治医师指示，等科外会诊，等主任教授拍板。过去则不同。过去非常强调住院医师、实习医师的早查房和晚查房，他们必须在主治医师到病房之前独立地观病人，发现问题，向主治医师

8、汇报，并提出自己的意见。晚查房则是住院医师独立观察处理病人和对实习见习医生进行教学的重要园地。协和就是通过日复一日的独立查房锻炼提高了年轻医师的能力。例如急诊室有一个腹痛、阴道不规则出血的年轻女病人，经内科检查发现有移动性浊音，按现在的做法是等妇产科来会诊，而过去则是内科主动做了腹腔穿刺，穿出血性腹水诊断为宫外孕后，再转给妇产科。这个例子说明，主动精神是高质量高效率医疗的重要条件。张孝骞教授为我们树