[精品]浅谈病历档案的管理

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1、浅谈病历档案的管理浅谈病历档案的管理病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求，以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量，任务还十分艰巨。1.病历档案的历史源流医学是劳动人民在长期的生活及生产实践中，在

2、与疾病作斗争的漫长过程中逐渐发展起来的。人类有文字不过有五、六千年历史，但在有文字记录以前，古人类就把医疗实践活动记录在化石、石刻、壁画上了。2•病历档案的组成大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。2.1门诊病历档案医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。2.2住院病历档案严重患者由门诊转入住

3、院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程屮就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。2.3医疗事故档案在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残

4、等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。2.4死亡档案经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。3.病历档案的特点3.1服务对象单一病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。3.2病历档案袋提前形成病人就诊Z始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案袋。3.3使用频繁病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病

5、人每次来院就诊吋都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。此外，在医疗的教学、科研活动中也经常调阅病历档案。4.病历档案的作用4・1为医疗管理提供信息资源病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最

6、有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。4.2为医疗科研提供参考病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向止确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，來总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。4.3为教学提供示范材料病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能

7、够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案刨顾性总结，得出某些规律性的结论來提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。4.4为医疗双方维护合法权益提供依据4.4.1病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为

8、保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。4.4.2病历档案为解决医疗