临床执业医师病例分析消化

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1、胃食管反流病一、概念胃食管反流掠(GERD)指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)O二、临床表现GERD的典型症状为烧心，反流。1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。2.反流物刺激食管引起的症状：主耍有烧心、乔咽困难、胸痛。烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发牛。反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。3.食管以外的刺激症状：包括无季节性枚间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血三、实验室和辅

2、助检查1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。但是NERD-般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。2.24小吋食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pHV4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。但阴性结果不能除外GERD的诊断。3.食管测压：诊断食管动力异常的重耍手段。食管下段静息压如V6mmHg易致反流。4.食管滴酸试验：主要用于确定症状是否与酸敏感有关。5.质子泵抑制剂试验性治疗：治疗有效则可诊断GERDo四、诊断(1)有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。(2)不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患

3、者应结合内镜、24h食管pH、PPI试验性治疗结果进行综合分析。五、鉴别诊断1•贲门失弛缓症：临床表现为间歇性呑咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。食管吞锁可见“鸟嘴征”o食管镜可见食管扩张，贲门部闭合,但食管镜可通过。2.食管癌：多表现为进行性吞咽怵I难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线锁餐检查，食管镜+活检可明确。3.食管瘢痕狭窄：有呑食腐蚀剂病史，多以乔咽困难为主要表现，倾餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。内镜检查可明确。4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。六、进一步检查消化内镜检查、24小时食管

4、PH/胆汁监测、食管卜•段测压、食管呑锁检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。七、治疗原则一、一般治疗1•抬高床头、避免进餐后立即卧床；2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；二、药物治疗1.抑酸治疗2.促动力药3•胃黏膜保护药4•维持药物治疗三、内镜治疗四、外科手术治疗五、并发症的治疗八、♦题例病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、宵部灼热感1月。餐后明显。主要有胸骨后不适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm,不融合。分析步骤：1•诊断及诊断依据初步诊断：反流性食管炎诊断依据是：患者屮年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。内镜检查可及食管黏膜糜烂，但

5、无肿瘤证据。2•鉴别诊断（1）贲门失弛缓症：可冇反酸，烧灼感，但常冇间歇性吞咽困难，食管吞钞!可见“鸟嘴征J食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。（2）食管癌：多表现为进行性吞咽怵I难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但倾餐可显示胃疝入胸腔，结合宵镜大多可明确。3.进一步检查可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。4.治疗原则一、一般治疗1•抬高床头、避免进餐后立即卧床；2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；二、药物治疗1.抑酸治疗2.促动力药3.胃黏膜保护药4.维

6、持药物治疗一急性胃炎1）概念胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，一般涉及上皮损伤、黏膜炎症和上皮细胞再生。一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，可有明显上腹部症状。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅表溃疡等一过性急性病变。病变组织学特征为胃黏膜固有层见到以小性粒细胞为主的炎症细胞浸润。2）病因主要冇急性应激、化学性损伤（如药物、酒精、胆汁、胰液）和急性感染等3）临床表现多数患者症状不明显，或被原发病掩盖。有症状者主要表现为上腹痛、饱胀不适、恶心、呕吐和食欲不振等。急性应激或NSAIDS所致的急性糜烂出血性胃炎患者，可以突

7、然呕血和/或黑便为首发症状。急性感染所致者可伴有腹泻，上腹部压痛为常见体征，有时上腹胀气明显。4）诊断依据确诊则有赖于急诊胃镜检查。一般应在岀血后24〜48小吋内进行。胃镜表现为以多灶性糜烂、浅表溃疡和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，黏膜活检组织学改变为急性炎症。5）鉴别诊断1・急性胆囊炎：常在进油脂食后急性起病，出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，疼痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐，严重吋会有畏寒和发热。