【精品】事故分析写作样板

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1、事故案例分析之一辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故分析按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。一、事故经过2002年2月23日，农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反

2、应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡,1人重你18人轻你事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。二、事故原因经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形戚的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。这就是事故发生的直

3、接原因。找到事故的直接原因，同时也引起公司对不合格玻璃视镜的采购、改造现场的监理、质量控制、装置运行状况等等一系列问题的深思。发生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上出了问题，才导致如此严重事故的发生。三、事故教训通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题，教训十分深刻。1.采购环节存在严重问题。事故发生的直接原因是视镜破裂，这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5MPa时视镜就破裂了。那么，这个视镜是怎么采购的呢？经调查发现，视镜采购单上的供应商是北京阀门总厂。但是北京阀门总厂根本不生产

4、视镜，而是北京阀门总厂的一个代理商从温州某个经销点购买的。视镜是由上海郊区一个小厂生产的。事故后，通过对该厂进行调查，发现这个小厂根本没有什么质量检验手段，所以其产品是不是合格也就无人知晓。更为恶劣的是，事故发生后，代理商为了逃避责任，让上海另一个玻璃制造厂出据一个假产品合格证书。另外，调查发现发到辽化的视镜没有产品合格证而是一个检验单，检验的项目也有问题。所以说，是物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患。2.工程施工管理混乱。一是总承包方管理不到位。聚乙烯新线建设是由辽阳石油化纤工程公司总承包、安装公司施工建设的。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环

5、节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而这次事故发生后，调查组向打压单位要原始打压记录，令人不解的是打压单位却拿不出来。为了推卸责任，施工单位还编造了一个打压记录欺骗调查组，性质十分恶劣。二是工程监理和工程质量监督不到位。仅就打压这件事，监理公司也拿不出来原始记录，严重失职。大家试想一下，如果认真打压了，这个假劣视镜就会在开车前被发现，事故就不会发生。三是甲方对施工管理不到位。对总承包单位没有很好地履行监管的责任，尤其在施工过程中的一些隐蔽工程，工程质量监督也没有尽到责任，最终酿成了大祸。联想到辽化2001年8月21日芳姪厂的21”火灾、2001年11月5日聚酯一厂的11202泵盖崩裂事故

6、，2004年的“9.6"火灾导致1名员工死亡的事故，这些都与检修安装质量有关，教训十分深刻！1.工艺、生产管理不严肃。这次事故的起因是聚合反应不正常，而且是老线、新线在同时反应不好。历史上聚乙烯也多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量，为事故埋下了祸根。由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃的。通过事故调查发现，从22日9点到23日7点，不到24小时内，装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它系统停车3次。没有找到

7、原因，就急于开车，没有稳定态，盲目行事。大家都清楚，装置开停车是非常危险的，一个装置频繁地开停车，本身就潜在着事故隐患。这说明在生产指挥组织方面也存在许多问题。1.工程设计和设计管理方面不规范。新线工艺是按老线工艺照搬过来的，而设计单位中国成达化学工程公司不求甚解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3MPa,而新线的却不知什么原因是0.58MPa。视镜是在0.5MPa时破裂的。试想，如果新线安全阀的