2017 利尿剂抵抗的处理策略

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1、利尿剂抵抗的处理策略中山市人民医院心血管内科CCU黄炫生心力衰竭中的心肾关系HouseAA,RoncoC.AcuteCardiorenalSyndrome.In:GilbertSJ,WeinerDE,GipsonDS,PerazellaMA,TonelliMeds.NationalKidneyFoundation'sprimeronkidneydiseases.2014.Philadelphia.ELSEVIERSauders.262-267EuroHeartJ2016,37(27):2129–22002016年ESC心力衰竭指南4适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心

2、衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标2014中国慢性心力衰竭指南：HF-REF的药物治疗——利尿剂HF-REF的药物治疗——利尿剂5首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂利尿剂利尿剂的可能副作用JCardiovascMed2010，11:563–570利尿剂抵抗的临床意义利尿剂抵抗的定义利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻水肿的治疗目标尚未达

3、到之前，常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr常规利尿剂剂量：呋塞米<80mg/天利尿剂抵抗的发生机制襻利尿剂剂效曲线呈S形，由三部分组成利尿阈值、有效利尿、最大利尿效应。利尿剂抵抗的原因患者依从性差未按要求服药钠摄入过多药物吸收差充血性心力衰竭特发性水肿近曲小管分泌差肾衰及肾移植患者充血性心力衰竭老年人使用NSAIDs血流动力学因素低血压及休克低氧血症降压药（ACEI）利尿剂量效曲线偏移充血性心力衰竭肾病综合征肝硬化对利尿剂慢性耐受应用NSAIDs利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻

4、嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素)血液滤过（Ⅱb）利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP（新活素）血液滤过（Ⅱb）联合应用不同种类的利尿

5、剂AmJMed，2006，119(12A)：S26–S36联合应用不同种类的利尿剂AmJMed，2006，119(12A)：S26–S36利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP（新活素）血液滤过（Ⅱb）托拉塞米高效：利尿效果是呋塞米的2~4倍；长效：半衰期比速尿长，半衰期为3.5小时,每天可只用药1次；口服生物利用度(80~

6、90%)高于速尿（50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同；极少出现“利尿剂抵抗”现象；主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。使用其他袢利尿剂使用新型利尿剂使用新型利尿剂：托伐普坦托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议起始剂量7.5～15mg/d。利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（

7、Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP（新活素）血液滤过（Ⅱb）呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注静脉应用利尿剂的剂量及调整利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhB