利尿剂抵抗的处理策略

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1、利尿剂抵抗的处理策略河北医科大学第二医院心内科河北省心脑血管病研究所崔炜心力衰竭的基础用药及应用次序EuroHeartJ，2012，33：1787–1847心力衰竭的基础用药及应用次序JACC2013;62(16):1495-1539利尿剂的可能副作用利尿剂抵抗的定义?利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr常规利尿剂剂量：呋塞米<80mg/天JCardiovascMed2010，11:563–570利尿剂抵抗的定义JCardiovascMed2010，11:563–570利尿剂

2、抵抗的临床意义利尿剂抵抗的原因患者依从性差未按要求服药钠摄入过多药物吸收差充血性心力衰竭特发性水肿近曲小管分泌差肾衰及肾移植患者充血性心力衰竭老年人使用NSAIDs血流动力学因素低血压及休克低氧血症降压药（ACEI）利尿剂量效曲线偏移充血性心力衰竭肾病综合征肝硬化对利尿剂慢性耐受应用NSAIDs利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP血液

3、滤过（Ⅱb）心肾综合征：肾功能恶化利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP血液滤过（Ⅱb）联合应用不同种类的利尿剂AmJMed，2006，119(12A)：S26–S36联合应用不同种类的利尿剂AmJMed，2006，119(12A)：S26–S36利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂

4、以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP血液滤过（Ⅱb）托拉塞米高效：利尿效果是呋塞米的2~4倍；长效：半衰期比速尿长，半衰期为3.5小时,每天可只用药1次；口服生物利用度(80~90%)高于速尿（50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同；极少出现“利尿剂抵抗”现象；主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。使用其他袢利尿剂使用新型利尿剂托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿

5、剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议起始剂量7.5～15mg/d。使用新型利尿剂：托伐普坦RevEspCardiol.2013;66(6):500–509使用新型利尿剂：托伐普坦利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP血液滤过（Ⅱb）呋塞米：静脉注射与连续

6、静脉滴注静脉应用利尿剂的剂量及调整利尿剂抵抗的处理如果利尿效果不好时，可以考虑：寻找合并症，特别是肾功能不全合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）使用其它袢利尿剂或新型利尿剂持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb）加用泼尼松（1mg/kg/天）使用重组人脑利钠肽rhBNP血液滤过（Ⅱb）利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：白蛋白JCritCare2014,29(2):253–259利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：白蛋白JCritCare2014,29(2):253–259利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：甘露醇Turagam等介绍了一种在

7、顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案，即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴。该方案的起始剂量为20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持续静脉点滴以使尿量达到30ml/小时以上，必要时可剂量加倍。初步研究结果表明，这一方案利尿效果确切，不易导致肾功能损害及低钠血症。TuragamMK,etal.IntJCardiol,2011,151(2):232-4利尿剂抵抗的处理提高晶体渗透压：高张盐水治疗组给予每日2次的1.4%-4.6%的高