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1、病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38C左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大,头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩痛，移动性浊音㈠，肠鸣音正常实验室检
2、查：WBC5.OxlOVL,BHbl61g/L,尿胆红素㈠,TBIL（总胆红素）29.8pmol/L,（正常值1.7-20.00）,DBIL（直接胆红素）7.3gmol/L（正常值＜6.00）B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2c叫可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断梗阻性黄疸：胆总管结石4分（二）诊断依据1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧1分2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现1分3•有胆囊结石病史1分4.实验
3、室检查有轻度黄疸所见0.5分5.B超示胆总管可疑扩大0.5分二、鉴别诊断（5分）1•内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2分2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主3分三、进一步检查（4分）1•发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2分2.影像学检查：CT、钦餐1分3.必要时以ERCP或内镜超声协助1分四、治疗原则（3分）1•开腹探查总胆管切开探查，引流2分2.或EPT手术1分:总胆管下端结石，经ETP切开取石2分2分1分1分1分1分2分2分1分2分2分2分1分塹二0迟病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显
4、黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4x107L,HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT252IU
5、/L,TBIL233gmol/L,BDIL141.2gmol/L0时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤胆道结石待除外（二）诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性3.B超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛二、鉴别诊断（5分）1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道炎症或结石3・肝胰肿瘤三、进一步检查（4分）1・影像学检查：CT或MRI2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助四、治疗原则（3分）1.手术探查切除肿瘤或引流2.体外引流
6、：经皮经肝胆道引流:此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌2001毛医师资格实践技能考试（临床类）病例分崭试题及主考医筛评分要点塹二o竺病例摘要：男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头胞拉唳胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查:ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80^01儿，Dbil68）imol儿，Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆
7、管扩张，胆囊13x8x6cm：肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8°C,P70次/分，BpllO/79mniHg,发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。辅助检查:Hbl02g/L,WBC10.5
