2014版中国老年围术期麻醉管理

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1、中华医学会麻醉学分会老年人麻醉组中国老年围术期麻醉管理指导意见2014版总体评估ASA分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况是否急症手术、近期急性气道疾患过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态老年患者术前访视与风险评估ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%ASA分级与围术期死亡率外科手术类型、创伤程度与手术风险评估表浅性手术其围术期不

2、良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。心功能及心脏疾病评估MET活动当量评估心功能评估心脏风险指数改良心脏风险指数MET活动当量评价1MET吃饭，穿衣服，在电脑前工作2MET下楼梯，做饭3MET以每小时3-4.5公里速度走1-2条街4MET能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动5MET能上一层楼梯，跳舞，骑自行车6MET打高尔夫球、保龄球7MET单打网球，打

3、棒球10MET快速游泳，快跑8MET快速上楼梯，慢跑11MET打篮球、踢足球，滑雪9MET慢速跳绳，中速骑自行车12MET中长距离快跑MET＜4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素代谢当量(metablicequivalent，MET)，是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。心功能分级1级普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短2级能胜任正常活动但不能跑步或较用力的工作，否则心慌气短3级必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短4级不能平卧，端坐呼吸，肺底部啰音任何轻微活动即出现心慌气短正常心功能差，但能耐受手术避免增加任何

4、心脏负担手术必须推迟心脏风险指数（Goldman）分级分数10~526~12313-254>25预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标改良心脏风险指数1缺血性心脏病史2充血性心衰史3脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）4需要胰岛素治疗的糖尿病5慢性肾脏疾病（血肌苷>2mg/dl）6腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险：0个危险因素=0.4%，1个危险因素=0.9%，2个危险因=6.6%，≧3个危险因素=11%肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸储备和气体交换功能下降胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸

5、中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后呼吸困难评级0级无呼吸困难症状1级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行2级步行距离有限制，走1或2条街后需要停步休息3级短距离走动即出现呼吸困难4级静息时也出现呼吸困难术后呼吸衰竭预测评分评分术后急性呼吸衰竭的发生率（%）≤100.5%11~191.8%20~274.2%28~4010.1%>4026.6%脑功能及神经系统疾病评估对麻醉药品敏感性增加发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱对椎管和周围神经传导阻

6、滞更加敏感影响围术期谵妄的危险因素高龄教育水平低水电解质异常吸烟苯二氮卓类药物应用抗胆碱药物应用术前脑功能状态差大手术等脊柱评估脊柱情况和脊髓功能脊柱有无病变、畸形、穿刺点邻近组织有无感染、是否存在出血性疾病、出血倾向或使用抗凝药治疗是否经常头痛史、是否存在隐性脊髓病变肝肾功能评估肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝功能。肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足。肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠储水的能力下降。肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除时间延长。Child-Pugh分级标准临床生化指标1分2分3分肝性

7、脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间延长（秒）<44-6>6A级为5～6分B级为7～9分C级为10～15分胃肠道功能评估老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一凝血功能评估血栓性疾病是在老年人群中尤为突出。停