icu患者的镇痛镇静ppt课件

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1、刘旭贵医附院重症医学科2012年6月10日iPAD有调查表明，离开ICU的患者中，约50%的患者对于其在ICU中的经历感到痛苦，＞70%的患者在ICU期间存在焦虑与躁动ICU镇痛镇静指征1.疼痛：原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）2.焦虑：疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）3.躁动：疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）4.改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）镇痛镇静指征5.谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态（？）6.睡眠障碍：睡眠障碍可能

2、会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）7.邻床患者的抢救或去世推荐意见1：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)2006中华医学会重症医学分会指导意见Pain评估1.病人主诉2.评分系统较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度预镇痛操作相关疼痛建议拔除胸管之前采用预镇痛治疗提倡在其他有创或潜在性疼痛操作时采用处理方法非药物（音乐疗法、放松）药物

3、（阿片类为一线药物）2012年美国重症医学年会“iPAD指南”(ICUpainagitationdelirium)Pain目标：病人舒适无痛应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）药物选择及使用等对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）急性疼痛-短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼（短效镇痛药），可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评

4、估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）2006中华医学会重症医学分会指导意见阿片类药物为首选建议对非神经病理性疼痛iv阿片类药物连续输注瑞芬太尼、芬太尼日益增多原因：快速起效和消除建议对神经病理性疼痛，iv阿片类药物+肠内加巴喷丁或卡巴咪唑（立痛定）应用非阿片类药物（醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮），有可能减少或不用阿片类药物2012年美国重症医学年会“iPAD指南”(ICUpainagitationdelirium)镇痛一，非药物心理治疗物理治疗诱因去除二，药物1.阿片类：吗啡5-10mgim/iv芬太尼0.05mgiv/im或

5、持续输注度冷丁：50mgiv/im或度非合剂持续输注为佳！2.非阿片类中枢性：曲马多50mgiv/im（术后轻中度急性疼痛）3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min对乙酰氨基酚小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天阿片类：1.可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。2.引起组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛NSAIDs:胃肠黏膜损伤是最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。预防

6、措施包括对有高危因素的患者宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性药物副作用Agitation评估镇静程度评估主观评价镇静评价量表SAS(Sedation-AgitationScale)（镇静和躁动评分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和镇静评分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale

7、)（肌肉运动评估评分）Ramsay评分客观评价脑电图(BIS)心率变异性食道下段收缩性镇静评分标准（Ramsay评分）1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映Agitation目标充分镇静：Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级Agitation滴定式治疗，监测，再评估使用咪达唑仑3－6h评估一次，丙泊酚0.5

8、－3h评估一次评估后调整镇静剂量ICU镇静:平衡过度镇静机械通气时间延长住ICU时间延长并发症增加VAP增加诊断性测试不能对谵妄进行评估镇静不足病人舒适和（或）通气最佳GOALJacobiJ,