急性上消化道出血诊治体会

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1、急性非静脉曲张上消化道出血诊治体会龙岩市第二医院郑金清病史患者，男，48岁，以“解黑便2天，呕血1天”为主诉于2015.01.0709:00送至我院急诊。入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便，稀糊样，2-3次/日，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，阵发性，无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容物4次，量多，总量约1000ml，仍感中上腹闷痛，性质同前，伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次，量约200ml，可见新鲜血块，头晕、乏力、纳差、口干加剧。既往无“肝炎”病史；吸烟20年，平均2包/日。查体T:36.5℃，HR:125次/分，R

2、R:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚，全身皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。辅助检查血常规：HGB55g/L，HCT17.2%，PLT125×109/L。凝血检测：FIB1.06g/L。急诊全套：Ca1.99mmol/L，CREA154umol/L,BUN24.1mmol/L。肝功能：ALB23.6g/L，TBIL23umol/L，AST41IU/L。诊断急性上消化道大出血失血性休克失血性贫血（重度）低白蛋白血症急性肾功能不全高氮质血症第三天患者无呕血、解黑便，无口干、头晕。测P70次/分

3、，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规：HGB83g/L，HCT24%，PLT160×109/L生化检查：BUN10mmol/L。凝血检测：FIB1.54g/L。电子胃镜：HP阳性，胃窦溃疡（A1期），（胃腔内见大量新鲜血迹残留）患者开始进食后，即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗，住院20天其病情明显好转，办理出院，继续予以埃索美拉唑20mgBid磷酸铝凝胶20gTid口服，于两周后复查胃镜。出院2周后胃镜出院1个月后胃镜思考1、急性出血液体复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外

4、科治疗的选择思考1液体复苏要点液体的选择血管活性药物复苏目标常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体、血液制品。主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。紧急输血：收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg，心率>120次/分，HGB<70g/L，HCT<25%。不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。血管活性药物在积极补液的前提下，患者的血压仍不能达到正常水平，可以适当的选择血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。复苏目标：收缩压90-120mmHg脉搏<100次/分尿量>40ml/h血钠<140

5、mmol/L神志清楚或好转。大量失血患者，输血达到血红蛋白80g/L，血细胞比容达25%-30%为宜，不可过度，以免诱发再出血。思考2制酸剂应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。PPI使用急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂；有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议PPI剂量为大剂量（强烈推荐）对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉使用PPI

6、；低危患者给予大剂量的PPI口服；如大剂量PPI治疗72小时后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和手术率；大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率；尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率。大剂量静脉使用PPI降低内镜治疗后再出血发生率（埃索美拉唑全球多中心研究）思考3急诊内镜检查急性上消化道出血病人应尽早行急诊胃镜诊治（24-48小时内）可尽早明确诊断，是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法，可以判断出血部位、病因、及出血情况，时间越早诊断率越高

7、；可尽早行内镜下治疗，提高止血效果；可尽早发现药物治疗不能控制的出血；内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外。溃疡出血Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血心率>120次/分收缩压<90mmHg血红蛋白<50g/L应先纠正循环衰竭，血红蛋白上升70g/L后再检查禁忌症急诊内镜下止血方法止血夹治疗局部药物喷洒治疗微波、激光、电凝治疗联合治疗内镜治疗方法止血夹治疗裸露的血管、粘膜的出血和渗血以及息肉切除后出血局部药物喷洒止血药有凝血酶、

8、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等微波、激光、电凝治疗小面积粘膜出血或小血管出血思考4介入