心室电风暴的治疗策略-曲秀芬

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1、心室电风暴的治疗策略哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科曲秀芬引言2006年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“心室电风暴”定义为24h内自发2次或2次以上的室速或室颤,需要紧急治疗的临床症候群。频繁的ICD放电,也是一种“室速风暴”。典型病例分析及启示病例1（黑龙江省医院病例）患者尹xx，女，59岁，2008年6月25日，因“阵发性呼吸困难1年，加重半月伴一过性意识障碍3次”收入院。心电图V1-V3呈rS，V4呈Rs，无病理q波，ST-T无明显改变，QT间期0.34s。胸部X片肺部淤血，右侧胸腔积液，心影略大。心脏彩超左室壁心肌节段性运动减弱，LA47mm，LV58mm

2、，RA38mm，RV37mm，EF47%。入院初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病左心衰肺感染右侧胸腔积液晕厥病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗炎、抗心衰等对症治疗。6月27日（24h动态心电图监测期间）22：00再次出现意识丧失，心跳呼吸停止，给予非同步直流电击除颤（300WJ）一次，心跳、呼吸及意识恢复。生化检查cTNI0.25ng/L,K3.73mmol/L,Na144.8mmol/L,Cl104.5mmol/L,Ca2.33mmol/L动态心电图：QT间期延长（0.50-0.76s），心律失常见下页。因经济问题病人家属拒绝治疗，自行离院。Holter监测室

3、速/室扑/室颤1室速/室扑/室颤2室速/室扑/室颤1室速/室扑/室颤2本例病人的启示（一）应重视基础疾病及促发因素的治疗在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退。在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。本例病人入院时心电图提示存在心肌缺血，虽经扩冠、抗血小板、调脂等药物治疗，但没有采取PCI等更为积极的疗法。心肌缺血的加重可能是促发本例病人心室电风暴的主要原因。本例病人的启示本例病人的启示（二）注意识别心室电风暴的“前奏”心室电风暴虽然是一种凶险的急症，但其发生前往往也有先兆。及时识别

4、这些预警信号对于提高心室电风暴的治愈率有积极意义。这些先兆包括：山雨欲来风满楼室早致窦性QRS波后QT延长T波深大倒置RonT致室速室早伴墓碑样ST改变室早伴墓碑样ST改变致室速Niagara样T波、T波电交替病例2（哈医大一院病例）患者刘XX,男性，57岁。因“胸痛半个月，胸闷气短1天”于2007年11月5日入院。心脏彩超左室前壁节段性运动减弱，LA36mm，LV61mm，RA43mm，RV20mm，EF30%。心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，Ⅰ、avLT波倒置，V1-V4呈QS型，ST段抬高，T波倒置入院初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病亚急性心肌梗死左心衰病人入院后即给

5、予扩冠、抗凝、抗血小板、抗心衰等治疗2007年11月8日因与家人争执后突然出现阿-斯发作，意识丧失，四肢抽搐。心电监护示室速。立即给予直流电复律，急检心肌酶、离子。心肌酶在正常范围，血钾：3.0mmol/L，给予氯化钾静脉滴注。室速反复发作，电击后窦律不能维持，甚至电击亦不能转复，除颤达48次。给予利多卡因、可达龙反复静推。利多卡因剂量累计达300mg,可达龙剂量累计达450mg仍不能控制室速发作。静推倍他乐克10mg静推后室速发作明显减少，予苯妥英钠100mg静推后室速终止。同时积极治疗心肌缺血，改善心功能。给予消心痛静点，阿司匹林、波立维、立普妥口服。低分子肝素皮下注射。西地

6、兰、速尿静脉推注，并静脉补充氯化钾、硫酸镁，使血钾维持在4.0mmol/L以上。针对患者存在的焦虑状态给予安定20毫克静脉推注。从出院随访至今未发生室速、室颤。（一）心室电风暴的治疗应是一套综合方案，包括：1.基础疾病和促发因素的治疗；2.抗心律失常药物治疗；3抗心律失常的非药物治疗本例病人的启示1.心室电风暴的主要促发因素有：①心肌缺血②电解质紊乱③急性心衰④药物影响：利尿剂造成低钾，儿茶酚胺制剂激活交感神经⑤抗心律失常药物的致心律失常作用和负性肌力作用⑥自主神经的影响本例心室电风暴的促发因素有：低钾血症情绪激动心肌缺血本例患者的交感风暴发生于情绪激动之后，Kubzansky等

7、研究发现，抑郁、悲观、绝望、焦虑、愤怒等五大负性心理状态，可能发生心血管事件。德国Hofmann等研究发现焦虑和惊恐可引起致死性心律失常。2.患者血钾降低，发病时血钾3.0mmol/L，但发病前饮食正常，无摄入不足的原因。考虑为交感神经兴奋，β2受体兴奋，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促进心律失常的发生。因此，在治疗电风暴的过程中应注意离子紊乱，尤其是低钾、低镁的情况，及时补充离子。（二）心律失常的治疗策略心室电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常,是心源