理赔审核技巧

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1、理赔审核细则一般审核1.保险合同效力：（无效的保险合同自始没有法律约束力。保险公司不承担保险给付责任。部分无效的保险合同且无效部分不影响整个合同的效力时，合同内容的其他部分仍然有效。双方当事人仍须履行有效部分的义务。保险合同是否有效应当由司法机关最终确定，理赔实务中保险人只能主张保险合同无效。）l确认事故发生时保单处于有效状态l审核投保是否规范，排除代签名现象n投保时间集中n集中于低保费、高保障险种n集中于医疗或重疾险种n集中于某一家庭成员n巨额债务n借钱投保n年交保费超过其年收入50%l展业规范性审核l审核其他影响合同有效性的因素n投保时投保人对被保险人无保险利益且未经被保险人同意

2、。n为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险－父母为其未成年子女投保除外。n以死亡为给付保险金条件的人身保险未经被保险人书面同意并认可保险金额。n以欺诈胁迫手段订立的保险合同损害国家利益n恶意串通损害国家集体或第三人利益的保险合同n以合法形式掩盖非法目的的保险合同n损害社会公共利益的保险合同n违反法律行政法规的强制性规定的保险合同2.被保险人，受益人和继承人情况l了解，生活，家庭，工作，收入，社会关系，嗜好，身体健康等信息（主要针对被保险人简单案件从提供的理赔资料审核，重大案件通过向知晓的人了解）3.出险人是否为被保险人本人l审核身份证明文件l出险人的资料和被保险人的

3、资料比对确定出险人为被保险人人l验伤（被保险人生存）l验尸（被保险人身故）l走访知情人了解出险人是否为被保险爱女人本人lDNA鉴定l颅骨复原4.保险事故发生时间（是否在有效期，失效期和免责期内）l依据提供的理赔资料确定保险事故发生时间，并确定是否在有效期，失效期和免责期内。l走访知情人了解保险事故发生的时间。5.保险事故发生的真实性，合理性，以及原因，经过，性质，l依据提供的理赔资料（如事故处理机构的专业证明）确定保险事故的真实性，合理性，以及原因，经过，性质。l了解知道保险事故相关人员的描述。（如目击者，当事人等）l现场查勘6.保险事故是否属于保险责任范围l依据条款确定保险事故是否

4、属于保险责任范围7.有无责任免除l保险欺诈n被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保费。n投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费（除《保险法》第65条第一款另有规定外）。n保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。（保险法第28条）l故意行为n投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残

5、或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单现金价值。受益人故意造成被保险人死亡或伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。l自杀行为n以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀，除下款规定为，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还现金价值。n以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金n自杀或故意自伤是指当事人故意行为结束自己的生命或故意伤害自己的身体。无民事行为能力人一般不以自杀或故意自伤论。l犯罪行

6、为n故意犯罪指明知自己的行为会发生危害社会的结果，并希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的。n被保险人故意犯罪导致其自身伤残或死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人根据条款规定退还保单的现金价值。n如当事人尚生存，则应依据法院的判决来决定是否构成故意犯罪。如已死亡，则应根据公安机关的侦查结论，如其行为符合犯罪的构成要件，则无须法院判决则可认定被保险人为故意犯罪。l殴斗：故意挑衅滋事而导致聚众打斗n当事人应为三人以上n只针对挑衅一方而论n防卫过当以殴斗论n司法部门出具的材料为准l酗酒n保险事故发生与其酗酒有因果关系当事人应为三人以上n以事故处理部门

7、出具的材料为判断依据l服用、吸食或注射毒品n以司法机关认定的毒品种类为准n包括鸦片、海洛因、冰毒、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能使人形成依赖的麻醉药品和精神药品n是否服用、吸食或注射可通过尸检或公安机关认定l其他n被保险人因精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或治疗n被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用n被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动n爱滋病n战争、军事行动、内乱