结核病案模板

《结核病案模板》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、病案记录地（州）县（市）单位名称姓名：性别：男女出生日期：年月日（岁）职业：身份证号：民族：登记号：病案号：现住址：户籍地址（外地户籍者填写）：已在本辖区居住的时间：工作单位：电话：患者家庭年人均收入：元/年联系人1姓名：电话：联系人2姓名：电话：患者来源：因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他羁押人员：是否主诉：现病史：本次症状出现日期：年月日；本次首诊日期：年月日本次就诊时症状：咳嗽咳痰咯血胸痛发热乏力食欲减退盗汗其他既往结核病诊断和治疗情况：无有（如有，填下列项目）首次确诊日期：年月抗结核治

2、疗史：有无首次治疗日期：年月累计用药量：H天，R天，S天，E天，Z天停止治疗原因：治愈（满疗程，医嘱停药）症状好转（自行停药）其他既往史：卡介苗接种史：有无肝病史：有无肾病史：有无与结核病患者的密切接触史：有无药品过敏史：有无体格检查：一般情况：体温（℃）血压（/mmHg）脉搏（次/分）呼吸（次/分）体重（kg）胸部检查：心脏检查：肝脏检查：肾脏检查：其他：结素试验、影像学和实验室检查：结素试验（PPD）结果：mm；试验日期：年月日X线检查结果：空洞：有无X线号：痰菌检查：痰涂片检查结果：阴性1+2+3+

3、4+未查及原因：痰培养检查结果：阴性1+2+3+4+未查及原因：痰培养检查结果报告时间：年月日药敏试验结果：H耐药敏感污染未做R耐药敏感污染未做E耐药敏感污染未做S耐药敏感污染未做药敏试验结果报告时间：年月日HIV抗体检测结果：已知阳性新检测初筛阳性新检测确认阳性阴性拒查未提供如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值：/mm3报告时间：年月日结果登记：本次确诊日期：年月日诊断结果：合并其他系统结核：无有（结脑淋巴骨关节泌尿生殖消化系统皮肤多系统其他）合并症：无有（糖尿病尘肺精神病其他）本次登记日期：年月

4、日患者登记分类：新患者复发返回初治失败其他治疗情况：本次治疗日期：年月日治疗分类：初治复治治疗方案：抗结核药品费用支付方式：免费自费其他（公费、社保等）治疗管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药变更方案：变更日期：本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：无有，开始日期：年月本次诊断结核病时HIV阳性者已开始CPT治疗：无有，开始日期：年月医生签名：肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录日期取药登记询问患者上次取药后的服药及管理情况实际痰菌检查预约下次随访日期领药人签名医生签字次序取药量（月

5、）应服药次数实际服药次数督导人员督导服药自服药村（社区）医生访视次数阳性阴性未查医护人员家庭成员其他第1次----------第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次治疗管理结果停止治疗日期：年月日停止治疗原因：治愈完成疗程死亡（结核、非结核）失败丢失其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐多药治疗）实际治疗管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药系统管理：是否判定医生签名：日期：年月日病程记录姓名（第页）登记号X线检查及化验单粘贴页××县（市）结核病控制免费治疗协议为了确保接受免费治疗的

6、肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：XX（单位）的义务：1、免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：①初治方案②复治涂阳方案2、如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。3、经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。接受免费治疗的肺结核患者的义务：1、按照医生规定的日期到XX（单位）取药。；2、按照医生规定的日期到XX（单位）送痰标本进行复查。3、接受指定的督导员进行督导服药。4、未经XX（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。如果接受免费治

7、疗的肺结核患者不履行上述4条义务，XX（单位）有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配套注射器和注射用水。药物不良反应的处理费用及其他治疗费用不属于本协议的免费范围。（此协议由XX（单位）保管）患者（签名）：年月日联系卡“联系卡”（封面）患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联系人：电话：户籍所在地结防机构地址：电话：“联系卡”（内页1）就诊日期预约查痰日期预约取药日期“联系卡”（内页2）患者须知§只要坚持正规治疗，结核病是可以治好的。如果不坚持服药不但难治好，而且容易形成难治

8、的耐药结核病。§在治疗期间要定期取药，并在第2、5、6或8月末进行查痰。§治疗过程中，尽量不要离开居住地。如必须离开，提前通知负责您治疗的医生，以便帮助您联系继续治疗事宜。到达目的地后请尽快与当地结防机构联系，以便及时安排治疗。§不要对着别人咳嗽、打喷嚏或大声谈笑，不要随地吐痰等，避免传播给他人。“联系卡”（封底）填写说明：（1）病案号：各地按照本地区医政管理要求对需要建立病案的结核病患者建立病案号。（2）主诉：导致患者本次就