损伤控制与复苏陈光安ppt课件

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1、损伤控制与复苏青海省急救中心陈光安损伤控制（damagecontrol）源于美国海军，意指舰艇承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）Stont首先提出（1983）：1993年ROTONDO等将此损伤控制理论发展成为一项外科救治原则损伤控制性复苏损伤控制性复苏的理念是由“损伤控制性外科”理论发展而来。将损伤控制外科作为复苏的一个步骤概念这一理论给部分没有生存机会的严重创伤者带来了生存的希望。为临床医师提供了抢救严重伤、多发伤、新思维和新策略概念损伤控制外科（DCS）经典三部曲早期简化手术复苏确

2、定性手术传统的创伤外科手术原则缺点：对于严重复杂的创伤，患者处于休克状态并且继续出血，如果进行复杂耗时的修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱和病情。暴露→探查→止血→重建创伤控制手术的必要性严重多发伤伤员处于生理功能耗竭状态。最突出的表现是大出血等，使患者很快出现低体温、低凝血、酸中毒，构成所谓死亡三联征，这就是所谓的死亡三角。死亡酸中毒低体温凝血紊乱生理功能耗竭死亡代谢性酸中毒代谢性酸中毒乳酸堆积无氧代谢需氧代谢转换持续低灌流细胞能量代谢呼吸酶链葡萄糖酵解三羧酸循环36ATP低灌流细胞代谢图需氧代谢葡萄糖2ATP乏氧代谢丙酮酸乳酸NAD+

3、NADHCO2H2ONAD+NADHNAD+烟酰胺腺嘌呤二核苷酸案例：Abramson等报告严重创伤伤员生存率与体内乳酸廓清有关，24小时内乳酸廓清伤员100%生存；48小时乳酸廓清伤员仅14%生存率.创伤后低体温低体温是指病人的中心温度低于35℃。低体温可发生于较严重的创伤之后，也可以发生于创伤面积较大、手术创伤大、时间长的病人以及某些麻醉后病人。一般分为轻、中、重三度。机体Tc<35℃且>34℃为轻度，Tc≤34℃而≥32℃为中度，Tc≤32℃则为重度。当Tc低于32℃时，机体将完全丧失体温调节能力，只能被动地接受热量或丢失热量。Jurko

4、vick等发现Tc低于32℃的创伤病人生存率极低，认为创伤病人的临界生存温度是32℃。自身原因：麻醉（0.6-1.7℃）身体暴露消毒用冷、湿的挥发性消毒液进行消毒体腔开放丢失热量术中反复用未加温的生理盐水冲洗医源性原因：低体温原因失血产热功能损害体液复苏体腔暴露热量方式对流、传导、蒸发、辐射低体温案例1：Luna等分析94例严重成年创伤伤员，入院时低体温占66%。伤员低体温预后严重，案例2：Jurkovich等分析71例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明，当中心温度从34℃降至32℃伤员死亡率从40%升至100%。低体温后果：心律失常心搏出量

5、减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。凝血功能障碍低体温非机械性出血原因后果凝血功能障碍血小板凝血因子纤溶系统其他血小板量减少和功能损害：血小板黏附、聚集，血小板受体复合物形成受损凝血因子受损：部分凝血致活酶时间（PTT）延长、凝血酶原时间、（PT）增加、出血时间（BT）延长、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ）减少、凝血酶受体复合物形成受损纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加钙离子释放、前列烷酸产物后果凝血功能障碍损伤控制手术适应症大多数严重多发伤按常规手术方式处理，并不需要采取DCO-复苏-计划再手术模式处理。只有少数伤员

6、生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过伤员的生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。应急手术处理模式适应症不同于一般创伤手术适应症。1环境因素2生理潜能参数3创伤类型实施DCO三要素环境因素战事不具备实力的基层医院院外现场生理潜能参数生理潜能耗竭是严重多发伤机体的主要表达，表现为：血流动力学不稳定低血压心动过速或心动过缓精神状态异常、烦躁、反应迟钝、昏迷者以上均可为DCO指征，但结果并非令人满意，目前国内外的选择标准主要考虑复苏和手术时间以危险因子两方面：1.复苏和手术时间>90

7、分钟。2.危险因素（1）、严重代谢性酸中毒（PH<7.30）（2）、低体温（T<35℃）（3）、凝血机制紊乱，非机械性出血（4）、输血量>10U但一般认为以生理潜能参数作为选择DCO适应症多为时已晚创伤类型DCO的决定应以创伤类型为主1.创伤机制高动能躯干钝性创伤；多发多发性躯干穿透伤。2.损伤复杂性大血管伴多脏器损伤；多体腔内致命性大出血3.复杂脏器损伤复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝周血管伤；复杂胰十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开放性骨折。严重创伤病人的急救，应在事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重伤员保温。伤员到达急救室后，更应给予积极

8、的保温，对明显低体温的伤员，还应静脉输入温热的液体和血液。在此复苏初期即应决定实施DCO，较在术中才决定采用这一方案为好。早期简化手术控制出血控制污染