许可证申请表

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1、许可证申请表仅许可发放机构填写许可号#有效期至第一部分：基本信息此申请表屮的内容是用来针对造纸企业污染排放许可证的发放而捉供。企业名称：企业地址：邮寄地址：企业性质（国企；民营；股份；外资）组织机构代码：法人代表姓名：称呼：联系电话：传真：邮编:邮编:地址：设施主管姓名：称呼：联系电话：传真：地址：第二部分：企业活动1.请简单介绍该区域所有的操作工序（包括产品与服务）:2.牛:产能力产品（品牌）往年（日产量）预计今年（日产量）平均最大值平均最大值3•贵单位是否被发放过任何国家、省级或地方的环境许可证？（如果是，请分

2、别列出）4•设施操作特征排放周期：FI常排放时间从至，请圈出每周进工业活动的年度、季度差异,请圈出进行排行的日子:放活动的月份:一二三四五六日123456789101112日常人员轮换第一次轮换第二次轮换笫三次轮换轮换开始为结束吋间第一次第—•次第三次开始：开始：开始：结束：结束：结束：5•操作在假期.维护和瓦它情况是否停止？（如果“是”，请说明停工的理由和期限）6.请列出使川或将要使川的原料类型和总量（每口的质量或体积）:原料总量7.请列出使用或将要使用的化学品类型和用虽（必要时添加附件，包括生产商的MSDS报告

3、）：化学品用量（吨）8.提供所有工段废水流量的情况（对新厂进行估计）序号监管工段平均流量（吨/日）最大流量（吨/U）排放类型（间歇、连续、其它）序号非监管工段平均流量（吨/H）最大流量（吨/日）排放类型（间歇、连续、其它）序号稀释工段平均流量（吨/U）最大流量（吨/日）排放类型（间歇、连续、其它）9.使用有毒物质的工厂必须对其工艺废水进行测试并提交检测有毒物质的检测报告。若工厂不使用排放有毒物质，请提交有毒物质管理计划，并加注签名和日期，证明无有毒物质排放。同时，提供以下信息：（1）该设就是否应用有毒物质（国家的相

4、关行业污水预处理标准中列出的物质）？（2）是否提交过基础监测报告?（3）是否制定过有毒物质管理计划？（如果有，请附加相关文件）9.有毒物质管理计划：若无监测报告，公共污水系统的相关工业用户必须提交有毒物质管理计划，当中切确监管机构对以下方而的认可：A使用的有毒化合物；B釆川的处置方法，如回卅、合同牵引、焚烧等；C有毒物跑冒滴漏防范的保证程序。10.保证证明基于本人对有毒物质预处理标准履行的相关负责人的监督管理，本人特此证明：根据本人的知识与观点，最后一次监测报告中填写的信息表明没冇高浓度冇毒物质排放进废水中。本人进

5、一步证明设施遵导了提交给监管部门的有毒物质管理计划。签名：称呼：单位：口期：第三部分：供水1.水源市政水其它(请说明)私人水井地表水2.列岀平均用水量(対新装置进行估计)种类(用途)平均日用水量(吨)数值来源：估计(E)或测量(M)接触冷却水非接触冷却水锅炉供应工艺水-卫生水空气污染控制产品含水工厂设备清洗灌溉与浇水其它总量第四部分：污水管网信息1.作为新厂：(i)是否将占用一座空建筑物？是否(ii)若要建新设备，是否申请过建造许可？是否(iii)是否将与公共卫生水系统关联？是否(iiii)工艺水和卫生水是否分离？

6、是否2.列出各污水管道系统的规模、与市政污水系统连接的下水道流量(若多于三处，请另起一页)。管网规模排放点位置流量(升/日)第五部分：废水排放1.该设施是否向城市污水系统排放除卫生间用水之外的废水？（如果“是”，请填写以下信息，如果“不是”，请跳至下i部分）2.请提供废水流量的以下信息（对新厂进行估计）:A小时/日排放废水（如8小时/日）周一：周二：周三：B排污吋间（如9am至5pm）周四:周五：周六：周口：周一：周二：周三：c每小吋流量峰值（吨/H）周四：周五：周六：周H：D日流量峰值（吨/日）E年流量平均值（吨

7、/日）1.废水排放类型:间歇持续兼有__%间歇持续2.若间歇式排放，请注明（対新厂进行估计）：A每天进行间歇排放的排口数屋？B平均每批次的排放量（吨/日）?C流量（吨/秒）？D占总排放的比例%3.废水来源：%工艺水；％冷却水；％卫生水；％其它4.描述上述废水预处理工艺的负荷、流量、处理能力、规模、操作程序。5.附件现有处理系统的流程图，当中标明操作设备、副产物容量和操作坏境。&描述污水处理处置方法的变更计划，注明完成时间。9.工艺流程图对每一处可能产生污水的活动，画出原料、产品、用水、废水排放的工艺流程图。当中描述

8、哪些工艺消耗废水,哪些工艺产生废物流，并叙述每处废物流的口平均容最与口最人容最（对新厂进行估计）。对所有估计的数据必须予以注明。10.谙在以下贵公司应用或将要应用的废水处理设施选项打V格栅；沉淀池；沉砂池；pH调节池；生物处理；油水分离；气浮；曝气；过滤；防溢洒；离心：气旋：砂滤；反渗透；离子交换；臭氧杀菌；氯化；流最平衡：用水转化储存：其它11.是否拥有操