电力许可证申请表

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1、电力业务许可证申请表（试行）（发电类）申请人郎凤娥(盖章)填表日期年月日说明1．本申请表为发电企业新申请发电类电力业务许可证时使用。2．本许可证申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的企业应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3．申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。4．除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即

2、可。5．在填写格式文本时，如内容较多时请按格式要求自行附页。打印时用纸为国际标准A4型，字型采用小四号、仿宋_GB2312字体。6．申请人除填写申请表外，还需要提供表中第九项所列各附件。附件按申请表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。附件7、8、9按项目装订，即每个项目中分别包含自身要求的附件7、8、9内容。7．复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。若复印内容不清晰，可用数码拍照，并打印装订。法定代表人承诺本人（法定代表人）：郎凤娥身份证号码：1422101

3、96101109169郑重声明，此次填报的《电力业务许可证申请表（发电类）》及附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。如有虚假，本单位愿接受电力监管部门及其它有关部门依据有关法律、法规以及《电力业务许可证管理规定》给予的处罚。法定代表人（签名）：年月日1．申请人基本情况法人名称：郎凤娥法人营业执照注册号：14090220006727注册资本（万元）：伍千万元整住所：忻州市忻府区豆罗工业园区以上四项应与法人营业执照上的登记内容一致组织机构代码：68382170-42．企业基本情况本项仅供申请人为下属不具备法人资格企业申请时填写，请提供不具备法人资格企业情况单位名称

4、：营业执照注册号：负责人：营业场所：以上四项应与营业执照上的登记内容一致负责人身份证号码：3．联系方式及许可证送达方式填写申请人详细通讯地址及其他通讯方式，以便许可机关在需要时与申请人联系联系人：郎凤娥电子邮箱：通讯地址及邮编：忻州市忻府区豆罗工业园区忻州市洁晋发电有限公司034000电话：0350-2616138传真：0350-2616138许可证送达方式：□邮寄□自取填写如下4至8项内容时，申请人为其下属不具备法人资格企业提出申请的，请填写下属不具备法人资格企业的情况4．安全负责人*“安全负责人”指主管安全工作的企业负责人。姓名：身份证号码：性别：学历：专业：职称证书或者岗位培训

5、合格证书名称、发证机关、证书编号：从事与发电业务相适应工作的年限：（年）与发电业务相适应的工作经历：起止时间工作单位职务职称5．生产运行负责人*“生产运行负责人”指主管生产的企业负责人。姓名：身份证号码：性别：学历：专业：职称证书或者岗位培训合格证书名称、发证机关、证书编号：从事与发电业务相适应工作的年限：（年）与发电业务相适应的工作经历：起止时间工作单位职务职称6.技术负责人*“技术负责人”指主管生产技术的企业负责人。姓名：徐冬根身份证号码：36222119521223153X性别：男学历：大专专业：机电职称证书或者岗位培训合格证书名称、发证机关、证书编号：工程技术职务任职证丰城矿

6、务局丰城矿务局工程技术职务任职条件评审委员赣煤中字020540从事与发电业务相适应工作的年限：30（年）与发电业务相适应的工作经历：起止时间工作单位职务职称1991-1999.10丰城矿务局发电厂副总工程师1999.10-2007.10河南菏泽垃圾焚烧发电厂总工工程师河南郑州荥阳垃圾焚烧发电厂总工工程师浙江义乌垃圾焚烧发电厂总工工程师浙江长兴垃圾焚烧发电厂总工工程师2007.10-2010.1山西大同垃圾焚烧发电厂总工工程师2010.1-2011.2河南周口垃圾焚烧发电厂总工工程师2011.2至今忻州市洁晋发电有限公司总工工程师7．财务负责人*“财务负责人”指主管财务工作的企业负责人

7、。姓名：徐勇身份证号码：142231197602292419性别：男学历：大专专业：会计电算化职称证书或者岗位培训合格证书名称、发证机关、证书编号：从事财务工作的年限：17（年）从事财务工作的工作经历：起止时间工作单位职务职称1995.1-2009.4五台县电石厂主管会计会计师2009.4-2011.2定襄北城法兰有限公司财务部部长会计师忻州市洁晋发电有限公司财务部部长会计师8．运营的发电项目情况8.1存量发电项目存量发电项目指2005年11月30日（含）