妇科病历模板

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1、{化隆县中医院}入院病历姓名夏若什姐科室妇科床号9床住院号130174化隆县中医院入院病历住院编号：姓名性别女年龄民族科室妇科床号婚姻已婚职业农民出生地青海化隆住址入院日期病史陈述者本人及家属发病季节立春可靠程度可靠主诉：现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来

2、我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。婚姻史

3、：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无家庭史：第7页{化隆县中医院}入院病历姓名夏若什姐科室妇科床号9床住院号130174父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，

4、气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。体格检查生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。淋巴

5、结：全身浅淋巴结未触及肿大。头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。肺脏：视：呼

6、吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。第7页{化隆县中医院}入院病历姓名夏若什姐科室妇科床号9床住院号130174叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩：心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5Ⅱ32.

7、5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。叩：移动性浊音阴性。听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布正常

8、，外阴发育正常。骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。第7页{化隆县中医院}入院病历姓名夏若什姐科室妇科床号9床住院号130174神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。专科查体：妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观