指南的临床应用2

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1、ClinicalGuidelineCaseReportNeurologyWangyunhuanMedicalrecord牛立章，男，66岁，右利手，入院时BP156／86mmHg。主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不利8小时。现病史：患者于8小时前无明显原因突然出现右侧肢体活动不灵，右下肢抬起困难，行走不稳，讲话吐字不清晰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。既往史：既往有高血压病史5年，未规律服药，血压控制不详。2年前曾患脑梗死，治疗后未遗留明显后遗症。否认心脏病，糖尿病等其它慢性病史。神经科查体阳性体征

2、：饮水实验阴性，NHISS评分5分。神清，言语不利，无失语，右侧上下肢肌力Ⅳ级，右侧Babinskisign(+)。颅脑CT未见明显异常。Medicalrecord李玉凤，女，63岁，右利手，BP197／116mmHg。主诉：左侧肢体活动不灵伴言语不利1天。现病史：患者于1天前无明显诱因出现讲话时舌根发硬，下床活动时发现左侧肢体无力欠灵活，院外未诊治，上述症状进行性加重，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。既往史：既往未进行正规查体，否认高血压病、心脏病等慢性疾病病史。神经科查体：阳性体征NHISS评分5分。神清，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅

3、，示齿口角右下歪斜，伸舌偏左，左侧上下肢肌力Ⅲ级，左侧病理征阳性。颅脑CT提示：左侧半卵圆中心、右侧基底节区可见多发片状低密度。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版急性缺血性卒中的急诊评估及诊断A.急诊分诊和初步评估1.病史2.体格检查3.神经系统检查及卒中评分4.神经科医生会诊5.诊断性辅助检查6.心脏检查AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版是否为缺血性脑卒中？A：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说

4、话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。B：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变C：颅脑CT排除出血性脑卒中。诊断依据：符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版李玉凤符合A①②③+B+C诊断为缺血性脑卒中。牛立章符合A①②③+B+C诊断为缺血性脑卒中。AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南201

5、3年版根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应：完成诊断性辅助检查，进行评估。所有患者：平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功全血计数，包括血小板计数*心肌缺血标志物凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*活化部分凝血激酶时间*心电图入选患者:凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版肝功能毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而C

6、T未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）AHA/ASAGuideline急性缺血性卒中的早期治疗指南2013年版早期诊断：脑和血管成像A.脑实质影像学1.脑平扫CT和增强CT2.脑MRIB.颅内血管影像学1.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.颅外血管影像学1.颈动脉多普勒超声2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRI牛立章辅助检查心电图：V1V2r波细小。超声心动图左心室充盈异常，主动脉瓣返流。颈部及双下肢深静脉彩超：颈部动脉粥样硬化，双下肢深静脉未见异常。胸片：未见明显异常。颅脑CT：未见明显异常。颅脑MRI+MRA：桥脑DWI示新鲜

7、脑梗死。双侧脑内多发缺血变性梗死灶。头颅MRA检查右侧大脑前动脉局限性纤细。牛立章辅助检查化验：HCY10.73umol/L，葡萄糖：6.58mmol/L。糖化血红蛋白：5.4%。血脂甘油三酯2.73mmol/L,血小板聚集率21.8%（Ara），血常规、肝肾功能、凝血四项、超敏肌钙蛋白T等均属正常。颅脑MRI梗死部位与患者体征相吻合，左侧脑桥梗死灶为责任病灶。此患者检查、化验均符合指南要求。李玉凤辅助检查颅脑MRI：患者责任病灶为右侧基底节区梗死灶。颅脑CT：多发性脑梗死。颈部超声：双侧颈总动脉可见多发强回声光斑，大者5*3mm。双下肢深静脉超声

8、：未见异常。心脏超声：左室充盈异常。胸片未见异常血管筛查：MRA示双侧颈内动脉，大脑中动脉管壁僵硬。BloodTest血液