老年人生活现状及需求调查表(老年人回答)

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1、老年人生活现状及需求调查表我们是聊城职业技术学院护理学院的学住，为了了解老年人的牛活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）一、基本情况1、您的性别：（B）A、男B、女2、您现在的年龄：（B）A、60—69B、70—79C、8089D、9099E、100岁及以上3、您的身体健康状况：（C）A、非常健康氏健康C、一般D、体弱多病E、生活不能自理4、配偶是否健在：（B）A、是B、杏5、您与谁一起居住呢？（A）A独居B仅与老伴一起住C与老伴、子女-•起住D仅与子女一起住6、您的受教育程度：_

2、CA、小学B、初中C、高中D、大学E、其他（填写具体内容）7、家庭刀收入：（A）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上8、收入来源：（A）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他9、您认为最理想的养老费用（每刀）（0A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000-3000元E、3000以上10、原从事职业：（A）A、工人B、农民C、知识分子D、机关干部E、个体F、无业11、您现在还继续工作吗？（0A.是（具体工作）B否，但是常参加社区服务C否，在家安度晚年12、享受何种保险或救助

3、（多选）：（A）A、低保B、养老保险C、医疗保险D、社会救助13、文化程度：（C）A、无文化B、小学C、中学D、人学或以上二、养老预期14、您现在的居住情况：（C）A、独居B、和配偶居住C、和儿孙屈住D、养老机构屈住E、社区养老15、您期待的那种养老模式：（A）A、居家养老（子女养老）B、社区居家养老（社区提供LI托服务等）C、养老机构D、其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（A）A、身体健康B、儿女孝顺C、有稳定的经济来源D、受到社会和家庭的尊重E、丰富的娱乐文化活动F、能够继续发挥余热您的业余爱好：—A（多选）A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼E、旅游、度假F其

4、他（填写）对您现在的生活：（B）A、很满意B、感觉一般C、不太满意D、很不满意E、其他每刀从子女处获得的赡养费是：（0A、无需赡养B、200元以下C、200-500元D、500元以上您现阶段最担心的是：（B）A、子女事业、牛活B、自己身体健康C、家庭关系D、家务问题您对家政服务形式的态度：（B）A、欢迎B、可以接受C、无所谓D、反对E、坚决反对您现在最希望得到什么服务：（多选）（B）A、心理服务B、医疗护理C、饮食保健D、娱乐休闲E、代做家务F、英他居家养老您有几个孩了：（E）A、0个B、1个C、2个D、3个E、3个以上对于打子女住在一起，您认为：（B）A、非常愿意B、愿意C、无所谓D、

5、不愿意E、非常不愿意以卜-哪个是居家养老的最大优点：（B）A、享受天伦之乐B、成木低C、饭菜合乎口味D、能较好的保护个人隐私以下哪个是居家养老的最大缺点：（D）A、生活方式不同B、在第三代的教育观点上有差界C、发病后不易被人发现D、空巢的孤独感您的子女（亲戚）多久来看望您一次？（A）A、有空就來B、半个月C、一个月D、两个月E、三个月或以上您希望自己的了女（亲戚）至少多久来看望您一次？（B）A、一两天B、一星期C、半个月D、一个月E、两个月或以上F、有空就来您目前的愿望是什么？（OA、子女（亲戚）常回家看看B、出去旅游C、牛活条件提高D、多参加一些老年人的活动E、其他请注明养老机构养老您

6、是否对养老机构进行过考虑：（B）A、是B、否如选择养老机构，您选择哪种机构：（A）A、公办B、民办以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（C）A、和同龄人居住在一块容易交流沟通B、文化体育娱怎活动丰富C、有专业医护人员的照顾D、避免和家人的争吵E、地理位置、白然环境好您认为养老机构的最人缺点是：（A）A、收费高B、没冇家庭温暖C、伙食差D、卫生差E、老弱病残集中，产生压抑感您平时与其他老年人往來的情况（A）A经常往來，互相帮助或一起活动B关系疏远，不太往来，只有节口才登门拜访C很少或不往來您对周围养老机构的了解（D）A规模人设备齐全，是老年人的理想活动场所B规模小设备缺，只能凑数C没有

7、或很少有这样的活动场所D不清楚如果可以选择，您更愿意在哪里安厚生活？（0A家里和儿女B家里（不和儿女）C养老院或疗养院D旅游胜地社区养老您认为自己的牛活的社区的关系：（C）A、非常人B、、较人C、一般D、很小E、根木没有关系您是杏愿意参加社区活动：（C）A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、非常不愿意您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（F）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E^社区老年学校F^