阵发性房颤导管消融治疗

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1、房颤导管消融治疗的进展和适应症选择房颤的流行病学成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIAStudyJAMA2001）按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍房颤患者的死亡率为正常人群的2倍房颤的治疗是一个世纪性难题房颤的分类(NASPE2003)初发房颤（InitialAF）阵发性房颤（ParoxysmalAF）持续性房颤（PersistentAF）持久性房颤（PermanentAF）房颤的电生理机制可分为发生机制和维持机制发生机制：局灶触发、局灶驱动(尚参与维持)Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静

2、脉心肌袖维持机制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代Winfree)、心房电重构等房颤治疗的两大策略心室率控制（RateControl）：控制心室率并长期抗凝节律控制（RhythmControl）：复律并维持窦律房颤治疗两大策略比较AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于>65岁AF复律与控制室率疗效相同AFFIRM试验亚组：对于年龄<65岁的AF患者，复律优于控制心室率房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束房颤消融适应证（一）初发房颤不考虑导管消融治疗阵发性房颤发作频繁、症状严重、年龄<70岁1种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常

3、药物不能耐受既往脑卒中病史是强适应征无显著左心房扩大（左心房直径<50mm）无严重左心室功能不全无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压不合并甲状腺疾病房颤消融适应证（二）持续性房颤和持久性房颤年龄<60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试验结果适于接受恢复窦性心律者药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证无显著左心房扩大（左心房直径<50mm）无严重左心室功能不全无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压不合并甲状腺疾病房颤消融技术的演进根据Moe多子波折返学说：模仿Co

4、x迷宫术、右和（或）左心房内线性消融根据局灶性机制：肺静脉局灶点消融、非肺静脉局灶点消融点消融和线性消融结合目前的房颤消融技术肺静脉电学隔离是主要的消融策略，包括：环状电极标测指导下的射频消融（节段性消融），近期开始应用盐水灌注导管消融超声球囊消融冷冻导管消融CARTO标测下的左房线性消融肺静脉节段性消融的理论基础左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉)多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉)环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离)单肌束连接和多肌束连接约占90%肺静脉节段性消融环状标测电极肺静脉节段性消融的流程放

5、置肺静脉环状标测电极识别肺静脉电位(PVP)确认肺静脉－心房的连接部位，进行消融消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连接部位消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关肺静脉超声球囊电隔离术RSPVLSPV肺静脉消融的其他方法CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁冷冻消融电学隔离肺静脉外科直视下隔离肺静脉一种新型的冷冻导管房颤肺静脉消融的疗效（一）Haissaguerre实验室1997~2002年间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70％Natale等(ESC2002)45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治疗平均随访6个月成功率60%房颤肺静脉消融的疗效（二）Haissague

6、rre实验室:对147例PAF患者行肺静脉电学隔离＋左房峡部消融平均随访6±5个月，120例（82％）患者房颤完全消失美国MayoClinnic电生理中心AF肺静脉电隔离成功率60％~80%目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF的随访（>3个月）成功率在50％～80％之间，平均60％左右CARTO标测肺静脉电隔离的疗效Pappone等（Cardiostim2002）1820例PAF（1998.1～2002.5），隔离所有肺静脉开口随访20±18个月成功率：阵发性AF91％（9％术后服用AAD）慢性AF78％（10％术后服用AAD）肺静脉消融的并发症Natale总结全球PV消融

7、例数过千例中心的严重并发症:心脏压塞1%肺静脉狭窄1~3%脑卒中1%右侧膈神经麻痹迷走反射S-T段一过性抬高导管夹持其它与肺静脉狭窄有关的因素消融部位：PV深部消融消融温度：使用射频能量使温度超过50℃，盐水灌注导管降低PV狭窄率消融能源：冷冻消融和超声消融不易发生肺静脉狭窄消融肺静脉直径：直径越小越易发生狭窄术者经验：有明显的学习曲线X线引导下心包穿刺引流绝大多数情况下避免外科修补谢谢！