医学ppt--下肢静脉血栓

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1、急性下肢深静脉血栓形成的诊治承德医学院附属医院血管外科陈泳DVT是一种常见的疾病，欧美发病率较高仅美国:25万人次/年，发病率1.6％<80岁男性:10.7％发病率:我国<欧美国家但每年新发病人数仍较多。急性DVT肺栓塞临床猝死挽救生命改善生活质量病因静脉血栓形成三大因素血流滞缓静脉壁损伤高凝状态19世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOW）提出易患因素年龄制动静脉血栓史恶性肿瘤手术创伤系统性红斑狼疮其他产后口服避孕药血型人种中心静脉插管肠炎Cockett综合征原发性血液高凝状态DVT的危险因素轻度危险中度危险重度危险卧床＞3天久坐不动（长时间的坐车或飞机

2、旅行）年龄的增长腹腔镜手术肥胖妊娠/分娩静脉曲张膝关节镜手术中央静脉置管恶性疾病、化疗充血性心衰，或呼吸衰竭激素替代治疗或口服避孕药脊髓瘫痪妊娠/产后DVT后血栓形成倾向臀、大腿骨折髋、膝关节置换重大普外科手术重大创伤脊髓损伤病理生理分泌溶栓物质溶解血栓；白细胞，尤其单核细胞侵入血栓激活u-PA和t-PA内皮细胞长入－再通半年－10年瓣膜损伤无粘连易致肺栓塞并发症“三联征”胸痛呼吸困难咯血静脉血栓后遗症肺栓塞1．肺栓塞早期易肺栓塞国外DVT：肺栓塞20％～50％，90％为下肢大多数无症状或仅有轻微症状缺氧症状（呼吸困难、胸闷、紫绀等）部分病人有胸痛、咯

3、血、发热等症状致病人猝死Coon等报道，医院内死亡病人中肺栓塞占15%北京协和医院血管外科王仕华DVT患者80%80%致死性肺栓塞（28%-50%）病理分类中央型病理分类周围型病理分类混合型临床表现患肢肿胀疼痛和压痛Homan征—足背曲时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征—腓肠肌压痛性浅静脉曲张股青肿股白肿股青肿——当混合型DVT广泛累及下肢深静脉和肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞---高度水肿。由于淤血严重---剧烈疼痛，患肢皮肤呈暗紫色，称作疼痛性股青肿（phlegmasiacaeruleadolens）。动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱

4、或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。股白肿——当下肢静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张性，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称作疼痛性股白肿（phlegmasiaalbadolens）。辅助检查D-dimer彩超容积描记法下肢静脉造影CTMRV放射性核素检查静脉造影诊断金标准；有创检查，有并发症1942年Homan----静脉造影致血栓形成1976年Albrechtsson和Olsson研究也证实静脉造影

5、确能诱发深静脉血栓形成血管彩色多普勒已取代静脉造影成为急性下肢DVT的主要检查方法无创性深静脉血栓形成的范围程度血流速度敏感性和特异性髂股血栓98%在小腿腓肠静脉血栓96%鉴别诊断下肢淋巴水肿下肢局部血肿治疗致死性PE有症状VTE近端DVT腓肠肌DVT年发生率单纯DVTPE伴有或不伴DVT高达69/100,0003高达145/100,0001,2GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.Silversteinetal.ArchInter

6、nMed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率"3骨科术后VTE发生率未进行血栓预防DVT50%近端DVT20%致死性PE0.5%VTE2-5%*致死性PE几乎没有已进行血栓预防◆权威性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾来自12个国家的90位专家共撰写了82篇综述强调多中心、RCT临床研究◆灵活性对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现2008ACCP（第八版）抗凝指南Grade1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词

7、为推荐或不推荐）Grade2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度推荐：1A、1B、1C建议：2A、2B、2CDVT药物治疗：高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于L

8、MWH（证据级别：2C）存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗